Мозъчна съдова аневризма

Мозъчна съдова аневризма - патологична изпъкналост на изтънен участък от стената на кръвоносен съд на мозъка. Има две основни форми на церебрална аневризма - артериална и артериовенозна аневризма. Венозните аневризми са много по-рядко срещани като независимо заболяване..

съдържание

Артериални аневризми

По-голямата част от мозъчните артериални аневризми са така наречените сакуларни артериални аневризми (фиг. 1), които приличат на сравнително малки локални издатини на артериалната стена. При такива аневризми обикновено е възможно да се прави разлика между долната, средната част - тялото и по-тясната начална част - шията. По-рядко аневризма е голяма тънкостенна кухина в резултат на разширяването на артерията по значителна дължина (фиг. 2).

Смята се, че първата артериална аневризма на мозъчните съдове е открита от Г. Моргани преди повече от 200 години (1761 г.), но едва след въвеждането на клиничната практика на церебралната ангиография [Monish (E. Moniz), 1927 г.] това мозъчно-съдово заболяване е добро изследва и започва да се диагностицира in vivo. През четиридесетте години на 20 век се правят опити за хирургично лечение на артериални аневризми на мозъчните съдове [Dott (N. M. Dott), 1933; Тенис (У. Тонис), 1936; Dandy (W. E. Dandy), 1944 г. и други].

При патоанатомично изследване на труповете на хора, починали от различни причини, артериалните аневризми на мозъчните съдове се откриват в 1-5% от случаите. Обаче далеч от всички мозъчни аневризми причиняват определени клинични явления. Най-честата и опасна проява на артериални аневризми на церебралните съдове е вътречерепният кръвоизлив, който се появява, когато те се счупят. Според Пакаринен (S. Pakarinen, 1967) подобен кръвоизлив се среща при приблизително един на 10 000 души.

Артериалните аневризми на мозъчните съдове са едно от най-опасните заболявания на мозъчните съдове..

Общо около 70% от пациентите с разкъсани артериални аневризми на мозъчните съдове умират от първични или повтарящи се кръвоизливи. По-голямата част от артериалните аневризми са разположени върху артериите на основата на мозъка (фиг. 3). Така според проучване на вътречерепни аневризми и субарахноидни кръвоизливи, проведено от американски и английски учени (1966 г.), от 2672 артериални аневризми на мозъчните съдове аневризмите на вътречерепната част на вътрешната каротидна артерия представляват повече от 40%, като 25% от тях са разположени на мястото на предната част на артерията, 28% са били в областта на предната свързваща артерия. Третата най-честа локализация на артериални аневризми на мозъчните съдове е средната мозъчна артерия (около 20%), 5,5% от аневризмите са разположени в гръбначните и главните артерии (т. Нар. Гръбначно-базиларна система). В други изключително редки случаи аневризмите се откриват в екстракраниалната част на вътрешната каротидна артерия, телесната телесна течност и т.н. В приблизително 20% от случаите артериалните аневризми са множество.

Причината за образуването на артериални аневризми на мозъчните съдове все още не е точно известна. Появата на повечето аневризми е свързана с вродена непълноценност на съдовата стена. Атеросклеротичните съдови промени, хипертонията и някои други патологични процеси могат да бъдат фактори, допринасящи за образуването на аневризми. Малка изолирана група от артериални аневризми на мозъчните съдове е т.нар. микотични аневризми в резултат на навлизането на заразени емболи в съдовете на мозъка и гноен синтез на съдовата стена.

Патологична анатомия

Стената на артериална аневризма, като правило, е тънка плоча от белег на съединителната тъкан. Обикновено липсват мускулни слоеве и лошо се разграничава други слоеве на артериалната стена. В областта на дъното на аневризма, стената му обикновено е най-изтънена и на това място по-често има пропуски.

Клинична картина

Съществуват две форми на клиничната проява на артериални аневризми на мозъчните съдове: апоплексична и паралитична - тумороподобна.

В по-голямата част от случаите артериалните аневризми са причина за тежки, често повтарящи се вътречерепни кръвоизливи (апоплексична форма).

Разривите на артериалните аневризми на мозъчните съдове се характеризират с внезапно силно главоболие, повръщане, често загуба на съзнание, което в тежки случаи може да продължи няколко часа или дори дни. Клиничен преглед разкрива симптомите, характерни за субарахноидалния кръвоизлив: главоболие, фотофобия, симптоми на дразнене на менингите (схванат врат, симптом на Керниг и други). Могат да се наблюдават и симптоми на фокално мозъчно увреждане (пареза на крайниците, нарушения на речта, психика и др.), Причинени от мозъчен кръвоизлив или исхемично увреждане на мозъка в резултат на продължителен артериален спазъм (вж. Инсулт). В зависимост от местоположението на аневризма могат да се появят симптоми на увреждане на отделните черепни нерви. Така, например, за разкъсване на аневризми на вътрешната каротидна артерия, разположена на мястото на изхвърляне на задната свързваща артерия, е характерно увреждане на окомоторния нерв..

В най-тежките случаи на фона на загубено съзнание може да се открие намаляване на сърдечната активност, дихателна недостатъчност, симптоми като хормон, деребрална ригидност и т.н..

Неразвитите аневризми са клинично по-рядко срещани. Това обикновено се наблюдава при паралитични форми в случаите, когато аневризмите достигат големи размери и като тумор притискат мозъка и черепните нерви. По-често такива аневризми са разположени в хиазма на зрителните нерви. Те компресират зрителните и околомоторните нерви, причиняват ендокринни нарушения, а по клинични прояви могат да бъдат подобни на тумори на хипофизата, менингиоми на туберкулите на турското седло и други базални тумори на мозъка.

диагноза

Появата на спонтанен субарахноиден кръвоизлив (потвърден от лумбална пункция), особено при хора на сравнително млада и средна възраст, които не страдат от системни съдови заболявания, винаги е достатъчно доказателство, което предполага да се разкъса артериалната аневризма. Надеждността на това предположение се увеличава при повторни кръвоизливи. В някои случаи чрез комбиниране на клиниката на субарахноидален кръвоизлив с фокални неврологични симптоми е възможно да се предположи локализацията на аневризма в системата на една или друга мозъчна артерия.

Окончателната диагноза се поставя само въз основа на ангиографско изследване. Церебралната ангиография (виж) също е необходима, за да се реши въпросът за възможността за хирургично лечение. Ако се подозира разкъсване на артериална аневризма, е необходимо пълно ангиографско изследване с пълнене на басейните на вътрешните каротидни и гръбначни артерии, ако е възможно. Такова проучване ви позволява да откриете множество аневризми и да изучите особеностите на колатералното кръвообращение. Предпочитание трябва да се даде на техниката на катетеризация, която позволява едно проучване да проучи цялостно съдовете на различни съдови басейни на мозъка. Пункционната ангиография може успешно да се използва за изследване на кръвообращението на вътрешните каротидни артерии. За откриване на артериална аневризма е необходима серийна ангиография с най-голям брой изображения в артериалната фаза (в рамките на първата от една до две секунди). В някои случаи разпознаването на аневризми се улеснява от дългото забавяне на контрастното вещество в кухината на аневризмата. Ангиографията също дава възможност за диагностициране на вътречерепни хематоми, свързани с разкъсване на аневризми, и идентифициране на нарушения на мозъчната циркулация, причинени от артериален спазъм.

В малък процент от случаите старите аневризми с калцифицирани стени могат да бъдат разпознати чрез краниографско изследване, което разкрива характерни петрификати във формата на пръстен. Ценни данни за наличието на интрацеребрални хематоми, свързани с разкъсване на аневризма, могат да бъдат получени с помощта на ехоенцефалография (виж).

Противопоказанието за ангиография може да бъде само много тежко състояние на пациентите, като изключва възможността за каквато и да е хирургическа намеса.

Прогнозата на кръвоизливите, причинени от разкъсване на артериални аневризми на мозъчните съдове, е неблагоприятна, още повече, че кръвоизливите имат рецидивиращ характер. От първия кръвоизлив умират повече от 20% от пациентите. Повтарящите се кръвоизливи (може да има 2-3, понякога и повече) са особено трудни, смъртността при тях е 40-50%. Най-често рецидивите на кръвоизливи се наблюдават през първите 4 седмици след първоначалното разкъсване на аневризмата, обаче, повтарящите се кръвоизливи могат да се появят няколко месеца и дори години след началото на заболяването. Общо около 70% от пациентите умират от първични или повторни кръвоизливи. При неексплодирали аневризми, включително паралитични форми, прогнозата е по-благоприятна.

лечение

Съответствие с почивката на леглото. Коагулантната и антихипертензивната терапия са неефективни и не оказват значително влияние върху прогнозата на заболяването. Въпреки това, в острия стадий на руптура на аневризма, използването на средства като епсилонаминокапронова киселина, която потиска фибринолитичната активност на кръвта, намалява риска от повторни кръвоизливи. Следователно коагулантната терапия за разкъсване на аневризма със сигурност е показана, независимо от това дали ще се предприеме хирургично лечение или не. Използването на тези лекарства позволява в някои случаи да се отложи операцията за известно време и да се извърши при по-благоприятни условия. В острия стадий на кръвоизлив се използват повтарящи се лумбални пункции за намаляване на вътречерепното налягане и намаляване на силното главоболие.

Единственото радикално лечение на артериалните аневризми е хирургията, основната цел на която е да се предотвратят повторни кръвоизливи от аневризмата. При хематоми в резултат на разкъсване на аневризма, целта на операцията е и премахване на натрупаната кръв и премахване на мозъчната компресия.

Два вида хирургични интервенции се използват за лечение на артериални аневризми: вътречерепно изключване на аневризма и лигатична каротидна шия.

Интракраниална хирургия

Поради факта, че по-голямата част от повторните кръвоизливи от артериални аневризми се появяват в рамките на първите 2-4 седмици, трябва да се търсят ранни операции, ако е възможно. Острите операции обаче са много опасни. Повечето хирурзи смятат за възможно да се оперира при пациенти, които са в задоволително състояние (в съзнание, без груби симптоми на фокално мозъчно увреждане), заобикаляйки най-острия кръвоизлив (4-5 дни след разкъсване на аневризма). Ако пациентите са в по-сериозно състояние (нарушено съзнание, пареза на крайниците и др.), Операцията трябва да се отложи, докато състоянието на пациентите се подобри. Операцията е показана в "студения" период, особено ако кръвоизливът е повтарящ се..

При хематоми, които причиняват компресия на мозъка, е необходимо спешно отстраняване на хематома по здравословни причини.

Операцията се провежда под обща анестезия с използването на дехидратиращи средства (манитол. Урея) и контролирана артериална хипотония (вж. Изкуствена хипотония). Ако е необходимо, продължително спиране на притока на кръв през съдовете на мозъка, използването на хипотермия е оправдано. Достъпът до аневризми се определя от тяхната локализация: по време на операции върху аневризми на предната съединителна и предна мозъчна артерия обикновено се използва двустранен фронтален достъп с пресечната точка на сагиталния синус и полумесеца. Фронто-темпоралната трепанация се използва за аневризми на вътрешните каротидни и средни мозъчни артерии. За да изключите аневризмите на базиларната артерия, обикновено се използва подходът под темпоралния лоб, докато в някои случаи те прибягват до дисекция на шарето на мозъка.

В съвременните условия много хирурзи изолират и изключват артериалните аневризми, използвайки операционен микроскоп или лупа и подходящи микрохирургични инструменти. Най-често аневризма се изключва чрез подстригване (вж. Съдово изрязване) или чрез превръзка на шията или самата аневризма. По-рядко, ако условията на колатерално кръвообращение позволяват, артериалната аневризма се изключва заедно с артериалния участък. В някои случаи се прибягва до изрязване на водещата артерия. Ако е невъзможно да се изключи аневризма, стените му се укрепват, за което използват мускулни парчета, бързо втвърдяващи се пластмасови вещества.

Някои хирурзи изключват аневризмата чрез тромбозиране, използвайки електроди, поставени в аневризмата, поставяйки мощен магнит до аневризмата, който държи в аневризмата тромботичната смес, съдържаща желязо. Използват се и някои други методи. Предпоставка за оценка на ефективността на операцията е контролната ангиография..

Лигиране на каротидната артерия на шията. Целта на тази операция е да се намали притока на кръв във вътрешната каротидна артерия, отдалечена от мястото на лигиране и в периферните й клонове, да се създадат благоприятни условия за тромбоза на аневризма. Поради успеха на вътречерепните операции каротидната лигация на шията с артериални аневризми стана по-рядка. Тази операция е най-оправдана, ако аневризмите на вътрешната каротидна артерия в кавернозния синус все още не са достъпни за директна интервенция, както и при големи аневризми на шията на вътречерепната част на каротидната артерия.

Общата каротидна артерия се лигира по-често, тъй като рискът от мозъчносъдов инцидент е малко по-малък, отколкото когато вътрешната каротидна артерия е изключена, поради факта, че при поддържане на притока на кръв във външната каротидна артерия поради колатералите отслабването на кръвния поток не е възможно.

За да се определи допустимостта на изключване на каротидната артерия, е необходимо задълбочено проучване на условията на колатералната циркулация. За тази цел се използва ангиография през противоположните каротидни или гръбначни артерии с едновременно компресиране на засегнатата каротидна артерия, тестово компресиране на артерията върху шията за 10 минути, регистрация на ЕЕГ, РЕГ и налягане на ретината по време на пробната запушване на артерията, определяне на промяната в регионалния мозък с помощта на радиоактивен ксенон притока на кръв в басейна извън артерията и някои други методи. Изключването на каротидната артерия, както и изключването на някои аневризми е възможно чрез катетеризация на артерията и нейната вътрешна оклузия с помощта на специални касети.

Оценката на резултатите от хирургичното лечение е трудна, тъй като резултатът от операцията зависи от тежестта на състоянието на пациентите и времето, изминало след разкъсването на аневризма. Тъй като състоянието на пациентите след кръвоизлив се подобрява, рискът от неблагоприятни следоперативни резултати намалява, но в същото време рискът от повторни кръвоизливи намалява. Въпреки тези трудности, при сравняване на големи хомогенни групи пациенти, които са претърпели операция и са били лекувани консервативно, беше установено, че резултатите в първия случай несъмнено са по-благоприятни.

Лечението на големи тумороподобни аневризми е сложна хирургическа задача. Поради големия размер, честите тромбози, широката връзка с големите артерии на мозъка, такива аневризми често са неоперативни. Следователно дефиницията на показанията за операция трябва да бъде строго индивидуална и да се основава на задълбочено проучване на всички особености на случая. В този случай е необходимо да се вземе предвид относително по-ниският риск от кръвоизлив с паралитични форми на аневризми..

Средно смъртността по време на хирургично лечение на всички групи пациенти с артериални аневризми все още е висока и възлиза на около 30%. При лечението на пациенти в задоволително състояние резултатите са по-благоприятни. Следоперативната смъртност в тези случаи достига 5-8% [Pool and Potts (J. L. Pool, D. G. Potts), 1965; А. И. Арутюнов, 1971 г. и др.].

Артериовенозни аневризми

Артерио-венозните аневризми са описани в литературата като артро-венозни малформации, ангиоми. Терминът "ангиом" обаче е неточен, тъй като артериовенозните аневризми не се отнасят до съдови тумори..

Артериовенозните аневризми съставляват по-голямата част от така наречените съдови малформации (малформации). В допълнение към артериовенозните аневризми, групата на съдовите малформации включва: телеангиектазии (включително някои форми на болестта на Щерге - Вебер), кавернозни малформации, вариакси, венозни малформации. Тази група включва аневризми на голямата церебрална вена (Галена вена), което е специален случай на артериовенозни аневризми.

Въпреки че артериовенозните аневризми на мозъка са известни отдавна, цялостно изследване на това заболяване започва едва след въвеждането на церебрална ангиография в клиничната практика. Те са много по-рядко срещани от артериалните аневризми, но въпреки това са и една от основните причини за спонтанните субарахноидни кръвоизливи..

Според съществуващите идеи артериовенозните аневризми са вродени малформации на развитието на мозъчните съдове, свързани със забавяне на обратното развитие на артериовенозните комуникации, съществуващи в ембрионалния период на развитие.

Поради липсата на капилярна мрежа при артериовенозни аневризми, артериалната кръв директно навлиза във вените. В резултат на това притокът на кръв при артериовенозни аневризми рязко се увеличава, което води до разширяване на водещите артерии и изтъняване на стените им. Вените, през които артериалната кръв тече от артериовенозна аневризма, са още по-засегнати. Те рязко се разтягат, често образуват големи кухини на аневризма.

Във връзка с разширяването на стените на кръвоносните съдове се увеличава притока на кръв в тях и съпътстващите ги дегенеративни промени, разкъсвания на артериовенозни аневризми с развитието на кръвоизливи в мозъка, субарахноидно пространство или вентрикули на мозъка (в зависимост от местоположението на аневризма). Тези кръвоизливи могат да се повторят многократно. Заедно с това самият сноп от пълни с кръв съдове причинява компресия на съседните области на мозъка и води до атрофични промени в него. При големи артериовенозни аневризми може да възникне исхемия на близките области на мозъка поради изхвърлянето на кръв във вените..

Приблизително 65% от артериовенозните аневризми са разположени в мозъчните полукълба, около 15% са разположени в дълбоки, медиално разположени мозъчни структури, а 20% са разположени в задната черепна ямка. Артериовенозните аневризми на мозъчните полукълба са особено често локализирани в париеталния и фронталния лоб. Те често имат формата на клин с основа, разположена на повърхността на мозъка и на върха, често достигащи до вентрикула на мозъка.

Размерът на аневризмите може да варира драстично от микроаневризми, които трудно се различават или изобщо не се откриват на ангиограми, до много големи съдови конгломерати. Понякога не само интра-, но и екстракраниални съдове участват в кръвоснабдяването на артериовенозни аневризми.

Клинична картина

Артериовенозните аневризми често се проявяват чрез епилептични припадъци, които по-често се наблюдават с големи, често срещани аневризми. Обикновено преобладават огнищните припадъци, чийто характер зависи от местоположението на аневризмата. По-рядко припадъци.

В допълнение, при големи артериовенозни аневризми се наблюдават постоянни главоболия, наподобяващи мигрена, пулсиращ съдов шум в главата, вазодилатация на кожния покрив, укрепване на съдовите канали на черепа по краниограми.

В малък процент от случаите дълбоко разположените артериовенозни аневризми (аневризми на мозъчните вени) могат да компресират изходящите пътища на цереброспиналната течност и да причинят вътрешна хидроцефалия.

В приблизително половината от случаите на артериовенозни аневризми се наблюдават вътречерепни кръвоизливи. Тези кръвоизливи се отличават със следните характеристики: I) по-често се появяват в сравнително млада възраст - на 2-3-то десетилетие от живота; 2) в сравнение с кръвоизливите, произтичащи от разкъсване на артериални аневризми, те са по-"доброкачествени", във връзка с които пациентите страдат от няколко (понякога повече от 10) кръвоизливи; 3) кръвоизливите често са смесени - субарахноидално-паренхимни по своя характер и често са придружени от явления на локално увреждане на мозъка (пареза на крайниците, нарушения на говора и др.).

диагноза

Появата на горните симптоми в млада възраст (по-често през 2-то и 3-то десетилетие на живота) поражда предположението за артериовенозна аневризма. Диагнозата може да се постави само въз основа на цялостно ангиографско изследване. За идентифициране на водещите артерии и ранно запълване на дренажни вени е необходима серийна ангиография с най-голям брой изображения през първите 2-3 секунди.

лечение

Консервативното лечение е по същество симптоматично и се състои в използването на антиконвулсанти: фенобарбитал, дилантин и други. При кръвоизливи е необходима коагулантна и антихипертензивна терапия.

Лъчевата терапия при артериовенозни аневризми е неефективна.

Радикален метод на лечение е пълно изрязване на артериовенозната аневризма (фиг. 4). Въпреки това, с голямото разпространение на аневризмите и тяхното разположение в дълбоките, жизненоважни структури на мозъка, такава операция може да е невъзможна.

В такива случаи могат да се използват операции, които намаляват притока на кръв към аневризмата или водят до частично изключване на аневризмата - запушване на артериите, емболизиране на артериовенозната аневризма и някои други. Показанията за определена операция трябва да бъдат строго индивидуални; те се определят от характеристиките на клиничния ход, по-специално броя и тежестта на кръвоизливите, локализацията, разпространението на аневризма, естеството на нейното кръвоснабдяване и опита на хирурга.

Във връзка с усъвършенстването на техниката на операции, по-специално широкото използване на микросъдовата технология, показанията за радикалното отстраняване на артериовенозните аневризми се поставят по-широко, включително с аневризми, разположени във функционално важни области (реч, двигателни).

С радикалното отстраняване на големи, богато васкуларизирани аневризми, операцията трябва да започне с изключване на артериите. Поради това се намалява кръвоснабдяването на аневризма и следователно по-малко загуба на кръв. При малки повърхностно разположени артериовенозни аневризми е разрешено първоначалното спиране на дрениращата вена; в същото време аневризма е изпълнена с кръв и по-ясно очертана. Премахването на аневризмите, особено тези, разположени във функционално важни зони, трябва да се извърши чрез изолиране на съдов сноп по границата с мозъка, като върху повърхността на аневризмата се оставя само тънък слой от променено мозъчно вещество. Важно е винаги да се манипулира извън съдовия сноп на аневризма, тъй като увреждането на целостта на съдовете му води до силно кървене, което е трудно да се спре.

Наличието на интрацеребрални хематоми улеснява откриването на аневризми. Понякога хематомите изглежда ексфолират част от аневризма от мозъка и по този начин опростяват отстраняването му. При малки дълбоко разположени аневризми за улесняване на тяхното откриване по време на работа могат да се използват принципите на стереотактичната неврохирургия (виж). Предварително, въз основа на изчисления по ангиограми, се въвежда водач в зоната на местоположението на аневризма, според който, подход към нея.

Ако е невъзможно радикалното премахване на аневризма, изключването на артериите може да се приложи. Въпреки че по този начин обикновено не се постига излекуване и след известно време се развиват нови източници на кръвоснабдяване на артериовенозната аневризма, такава операция може да доведе до отслабване на кръвния поток в нея и намаляване на възможността от повторни кръвоизливи..

При големи, богато васкуларизирани аневризми, емболизацията на съдовете на аневризмата може да се извърши с помощта на рентгенокопирни емболи. За тази цел обикновено се използват пластмасови топки с различни размери, които се вкарват през каротидната (понякога гръбначна) артерия, изложена на шията. Поради рязкото ускоряване на притока на кръв в аневризмата, емболите се втурват в съдовете му. По този начин понякога е възможно да се изключи значителна част от артериовенозната аневризма от кръвообращението (фиг. 5). Извършването на такава операция изисква точно разбиране на естеството на кръвоснабдяването на аневризмата, диаметъра, местоположението на водещите артерии и др..

Всеки етап от операцията трябва да се контролира чрез многократно ангиографско изследване. Неспазването на тези предпазни мерки може да доведе до навлизане на емболи в нормалните съдове на мозъка..

За насоченото изключване на съдовете, доставящи аневризма, както и за лечение на други съдови лезии на мозъка (каротидно-кавернозна анастомоза, някои форми на артериални аневризми), т.нар. ангиотактични операции. Смисълът на тези операции е, че подходът към засегнатата зона се извършва по кръвния поток вътре в лумена на съда. За тази цел се използват специални катетри, оборудвани с оклузивен балон (F. A. Serbinenko, 1971). Такъв катетър може да бъде насочен в аддуктиращия съд на артериовенозна аневризма чрез пункция на каротидната артерия на шията. Конструкцията на катетъра позволява запушване на съда, оставяйки в артерията контейнер, напълнен с бързо втвърдяващо се пластмасово вещество, и отстраняване на катетера (фиг. 6).

Правят се опити за хирургично лечение на артериовенозни аневризми чрез замразяване с течен азот.

При аневризми на голямата церебрална вена, които причиняват запушване на пътищата на цереброспиналната течност, ако няма условия за отстраняването им, възникват индикации за облекчена операция с отстраняване на цереброспиналната течност от вентрикулите на мозъка във венозното легло (вентрикуло-аурикулостомия).

С пълното отстраняване на артериовенозната аневризма рискът от повторни кръвоизливи напълно изчезва, епилептичните припадъци престават или стават по-редки. Има нормализиране на кръвообращението в мозъка: по време на контролно ангиографско изследване се отбелязва нормализиране на лумена на преди разширени артерии, дренажните вени не са запълнени, съдовете на мозъчните региони, съседни на аневризма, контрастират по-добре.

Смъртността с пълно отстраняване на артериовенозни аневризми варира в широки граници и се определя преди всичко от показания за хирургично лечение..

Според публикуваните данни средната следоперативна смъртност е приблизително 10%, но с правилното определяне на показанията и използването на съвременни хирургични възможности могат да се постигнат по-добри резултати..

Библиография: Арутюнов А.И., Филатов Ю.М. и Чиковани О. К. Проучване на регионалния мозъчен кръвоток при пациенти с артериовенозни аневризми, Vopr. неврохир., в. 4, с. 25, 1971, библиогр.; Егоров Б. Г., Кандел Е. И. и Коновалов А. Н. Артериални и артериовенозни аневризми на мозъка, в книгата: Нарушения на мозъчното кръвообращение и техния чир. лечение, изд. Е. В. Шмид, с. 217, М., 1967, библиогр.; Злотник Е. И. Аневризми на мозъчните съдове, Минск, 1967, библиогр.; Zlotnik E.I., Олешкевич F.V. и Stolkarts I.Z. Резултати от хирургично лечение на вътречерепни мозъчни аневризми, Vopr. неврохир., в. 4, с. 3, 1970, библиогр.; Fortschritte auf dem Gebiet der Neurochirurgie, hrsg. с. K. A. Bushe, S. 59 u. a., Щутгарт, 1970, Bibliogr; Интракраниални аневризми и субарахноиден кръвоизлив, изд. от W. S. Fields a. A. L. Sahs, Springfield, 1965; Пакаринен С. Честота, етиология и прогноза на първичен субарахноиден кръвоизлив, Acta неврол. скандал., доп. 29, кн. 43, Копенхаген, 1967; Басейн J. L. a. Potts D. G. Аневризми и артериовенозни аномалии на мозъка, диагностика и лечение, N. Y., 1965; Доклад за съвместното изследване на интракраниални аневризми и субарахноиден кръвоизлив, J. Neurosurg., V. 24, -с. 782, 922, 1034, кн. 25, с. 98, 219, 321, 467, 574, 660, 1966, библиогр.

Аневризма на мозъчните съдове! Малко издуване е голям удар!

Аневризма на съда е локална патологична изпъкналост на стената му, придружена от локално разширяване на артерията. Размерите на издатина могат постепенно да се увеличават без никакви симптоми. Има 2 възможни варианта на патологичния курс: тумороподобен с развитието на неврологичен дефицит и апоплексия, свързан с разкъсване на образованието и развитие на тежки усложнения. Диагнозата се основава на изследването на оплакванията на пациента, данните от външния преглед и компютърното или магнитен резонанс. Основният метод за лечение на церебрална аневризма е извършване на операции под формата на оклузия или външно подрязване.

Главна информация

При изучаване само на случаи, свързани с клинично проявени патологии, разпространението достига 0,01%. При провеждането на неинвазивни методи за изследване на церебралните съдове, откриването на аневризми на церебралната артерия достига 3% сред хората над 50 години. Ако пациентът има рискови фактори, тогава цифрата може да достигне 20-30%. В малък брой случаи заболяването е вродено и може да бъде открито в детска възраст.

Обикновено стената на артериалния съд се състои от 3 слоя: вътрешен, мускулен и външен. Ако някой от тях се повреди в резултат на повишено кръвно налягане вътре в артерията, се получава постепенно разширяване на слоевете, което води до образуване на издатина на стената. Най-често патологичните промени се наблюдават при разклоняването на артериите, което е свързано с наличието на турбулентен кръвен поток в тези области. Във връзка с това се образуват издатини в вертебробазиларния басейн и места на изхвърляне на предните и средните мозъчни съдове.

Аневризма обикновено се разделя на три части: купол, тяло и шия. Шията е мястото на изпъкналост и се състои от 3 слоя, подобни на съд. Куполът е представен само от вътрешния слой, което го прави тънък и устойчив на разкъсване.

Формиране на патологията

Причините за аневризмите на церебралната артерия са добре известни. Лекарите разделят всички фактори на 2 групи: модифицируеми и немодифицируеми. Последните включват:

• генетично предразположение - има наследствени варианти на заболяването, появата на които е свързана с дефект в протеините на съединителната тъкан;
• съпътстващи наследствени заболявания: автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване, синдром на Марфан, неврофиброматоза тип 1, синдром на Клайнфелтер и др.;
• възраст и пол на човек, максималната честота на откриване на такива образувания в съдовете на мозъка е 50-65 години, честотата при жените е по-висока, отколкото при мъжете.

Групата на променящите се фактори включва:

• пушене и пиене;
• артериална хипертония, включително хипертония;
• употребата на лекарства, които засилват активността на симпатиковата нервна система;
• продължителна неконтролирана употреба на орални контрацептиви.

В процеса на лечение трябва да бъдат елиминирани модифицируемите патологични фактори на развитие. Това намалява риска от рецидив и развитие на сериозни усложнения под формата на хеморагичен инсулт или кома.

Видове аневризми

В зависимост от времето на възникване се изолира вродена и придобита аневризма на мозъчните съдове. Вродена форма на патология се формира вътрешно и е свързана с всеки дефект в развитието или отрицателно въздействие на факторите на околната среда. По правило той е с малки размери и не е склонен към допълнително увеличаване. Придобитите опции включват всички случаи, които са идентифицирани в зряла възраст и са свързани с патологии на тялото и променящи се рискови фактори..

Издутините на съдовата стена могат да имат различна форма: сакрална или вретенообразна. Сакуларните образувания могат да имат няколко камери, което е свързано с множество стратификация на съдовата стена и са 50 пъти по-често.

Аневризмите могат да бъдат локализирани върху всякакви артерии: предната или средната мозъчна, вътрешната каротидна и съдовете на вертебробазиларния басейн. При 10-20% от пациентите при извършване на ЯМР или КТ множество аневризми са разположени на една или повече артерии.

Размерите на формациите са различни:

• милиарни - до 3 мм;
• малък - от 4 до 10 мм;
• средна - от 11 до 15 мм;
• голям - от 16 до 25 мм;
• гигантски - повече от 25 мм.

Без лечение всеки вид церебрална аневризма може да се увеличи. Това е придружено от изтъняване на стената им и повишен риск от разкъсване..

Клинични проявления

Симптомите на церебрална аневризма се различават в зависимост от вида на курса: тумор-подобен или апоплексиен.

Вариант, подобен на тумор, се отбелязва в онези случаи, когато размерите на изпъкналостта на съдовата стена се увеличават постепенно и достигат гигантски размери. Всички клинични прояви са свързани с натиска на аневризмата върху структурата на мозъка. Най-често се случва компресия на кавернозния синус и зоната на визуално пресичане.

Пациентът има постепенно намаляване на зрителната острота и загуба на отделни полета. При отдавна съществуваща патология е възможна атрофия на зрителния нерв. При липса на лечение се развива слепота. Поражението на структурите в кавернозния синус се проявява в три клинични варианта:

1. Патология на тригеминалния нерв, характеризираща се с болка по протежение на клоните му. Този нерв инервира областта на лицето, разделяйки се на три отделни клона - орбиталния, максиларния и мандибуларния. При големи размери на образованието болката може да бъде дифузна, но едностранна..
2. Парези III, IV и VI двойки черепни нерви, които са околомоторни. Пациентът има страбизъм, двойно зрение, нарушено сближаване на погледа.
3. Комбинация от два предишни синдрома.

Най-често аневризма се проявява чрез апоплексия - разкъсване на стената му. Преди това няма клинични признаци. Понякога пациентите могат да се оплакват от болка в челото и преходно зрително увреждане.

Признаци за разкъсване на аневризма

Когато руптура на аневризма се появява силно главоболие. Синдромът на болката може да бъде локален или дифузен, в зависимост от размера на разкъсаната издатина. Едновременно с главоболието се появява гадене при многократно повръщане, което не носи облекчение. При преглед на пациент се разкриват менингеални симптоми: свръхчувствителност към всякакви дразнители (светлина, звуци и докосване до кожата), схванат врат и др. След кратък период от време човек губи съзнание, до развитието на кома. Пациентът може да изпита епилептични припадъци и психични разстройства, до психоза. При субарахноидален кръвоизлив натрупването на кръв води до компресия на мозъчните артерии, причинявайки исхемия на нервната тъкан. Инсулт и аневризма са тясно свързани - с разкъсване на съдова изпъкналост е възможно исхемично или хеморагично увреждане на мозъка, както и комбинацията им.

Мозъчният кръвоизлив се среща при 40% от пациентите. Пациентите имат изразени мозъчни симптоми (главоболие, повръщане, менингеални симптоми), към които се прибавя огнищен неврологичен дефицит под формата на нарушено усещане, двигателни функции, зрение и т.н. Вътречерепното налягане се увеличава с кръвоизлив в вентрикулите, изместване на мозъка и смърт..

Характерът и тежестта на фокалните неврологични симптоми зависи от мястото на образуване. Ако издатината е разположена в клона на каротидната артерия, възниква главно зрително увреждане. При увреждане на предната церебрална артерия пациентът разкрива нарушения на движенията в краката и психични отклонения от дезориентация при индивида до психоза. Руптура на аневризма на средната церебрална артерия е придружена от пареза или парализа на ръката и крака, което е придружено от нарушения на речта.

Поражението на вертебробазиларния басейн се придружава от нарушено преглъщане, говор и промени в походката. В допълнение, има пареза на мускулите на лицето и нарушена чувствителност, поради увреждане на ядрата на лицевия и тригеминалния нерв, съответно. Ако аневризма е разположена в артериите извън твърдата матка, тогава не се наблюдават кръвоизливи в черепната кухина.

Диагностични мерки

Аневризмите на аортата и мозъчните съдове често са безсимптомни и се диагностицират по време на прегледи по друга причина. В началото на диагнозата лекарят събира оплаквания, анамнеза на заболяването и идентифицира променливи и немодифицируеми рискови фактори. Неврологичните симптоми се откриват при преглед на пациента.

Как да се диагностицира патология с асимптоматичен курс? За идентифициране на съдова изпъкналост се използват методи за изобразяване: магнитен резонанс и компютърна томография с ангиография. Тези методи имат редица характеристики:

1. Най-често се извършва магнитно-резонансно изображение с ангиография. Използва се като скрининг за аневризми при хора с рискови фактори. Важни предимства са нейната неинвазивност и липсата на рентгеново излагане на пациента.
2. Компютърната томография в режим на ангиография има висока чувствителност и специфичност, което прави риска от фалшиви резултати минимален. Процедурата, въпреки високата си точност, не се препоръчва за откриване на милиарни изпъкналости.
3. Цифровата изваждаща ангиография (DSA) е „златният стандарт“ за откриване на аневризми с диаметър по-малък от 3 mm. Поради инвазивността на процедурата, използването на контрастни вещества и широк спектър от противопоказания, не се използва за скрининг.

Ако има съмнение за съдова аневризма и нейното разкъсване, но при липса на промени в КТ и ЯМР, може да се направи лумбална пункция на пациента. С помощта на лабораторни диагностични методи се открива свободна кръв в цереброспиналната течност.

Диференциалната диагноза се провежда с различни заболявания. С курс на апоплексия е необходимо да се изключи епилептичен припадък, преходна исхемична атака и исхемичен инсулт, както и инфекциозен менингит. В случай на тумороподобни симптоми диференциалната диагноза включва вътречерепни тумори, кистозни образувания и интрацеребрални абсцеси.

хирургия

Ефективното лечение на церебрални аневризми е възможно само с помощта на хирургическа интервенция. Пациентите с неексплодирана изпъкналост на артериите се оперират, ако има риск от разкъсване:

• диаметърът на образуване е повече от 7 мм;
• наличието в издатината на дивертикулите или неправилната му форма;
• странично разположение;
• двукратно доминиране на височината на купола спрямо диаметъра на артерията;
• образование се отдалечава от съда под тъп ъгъл;
• в рамките на шест месеца размерът на аневризма се увеличи с повече от 0,75 мм;
• появата на нови неврологични симптоми;
• стегнат контакт между стената на аневризма с твърдата матка, костните структури и други съдове;
• множественост на аневризмите;
• наличието в историята на разкъсвания на съдови издатини и др..

В случаите, когато размерът на аневризмата не надвишава 3 mm и няма риск от разкъсване, за пациента се установява динамично наблюдение. Освен това след 6, 12 месеца и на всеки 2 години в бъдеще се провеждат контролни изследвания. Ако пациентът отказа операция, тогава наблюдението се извършва по подобна схема.

Въпросът за хоспитализацията с последваща неврохирургия се решава индивидуално. В допълнение към размера на съдовата формация се вземат предвид възрастта, полът на пациента, съпътстващите заболявания и лошите навици.

Медикаментите са посочени в периода преди операцията, в процеса й, а също и след операцията. Основната цел на лекарствата е да предотвратяват усложненията след лечението.

Видове операции

Елиминирането на церебралната аневризма е възможно с помощта на две хирургични интервенции: изрязване и ендоваскуларна емболизация. Всеки метод има свои собствени индикации..

Видове хирургия на мозъчната аневризма

Ендоваскуларната емболизация се извършва в следните случаи:

• възрастта на пациента е над 60 години;
• образуване на локализация в артериите на вертебробазиларния басейн или в областта на кавернозния регион;
• съпътстваща тежка соматична патология.

Изрязването на церебрални аневризми е показано в следните случаи:

• възраст до 60 години;
• аневризмите могат да бъдат достигнати с конвенционален хирургичен достъп;
• голям размер на формации;
• наличието на тромботични маси вътре в изпъкналостта на съдовата стена;
• необходимостта от извършване на комбинирани хирургични интервенции.

Емболизацията на аневризма се състои във вътресъдова инжекция на специален стент, който блокира лумена му. Това осигурява спиране на притока на кръв в патологичния участък на съда и предотвратява неговото разрушаване или образуването на кръвни съсиреци.

Изрязването се извършва чрез малък микрохирургичен достъп в черепа, през който в областта на променения съд се вкарва метална щипка, с помощта на която се прищипва аневризма. Важно е да се отбележи, че след изрязването пациентът е изложен на увреждане и шансът на рецидив остава. В тази връзка, препоръчителният метод на лечение е ендоваскуларната хирургия на аневризмите на церебралната артерия с използване на емболизация..

Консервативно лечение

Пациентът също се лекува без операция. Тя включва спазването на общия режим и терапевтичната диета №10. Храненето трябва да е богато на протеини, витамини и минерали. Пържени, пушени, мазни храни се отстраняват от диетата. Увеличете количеството на консумираните зеленчуци, плодове, ядки, млечни продукти, нискомаслени меса и риба.

От лекарствата се използват следните лекарства:

• Клопидогрел - е антитромбоцитно средство. Предписва се седмица преди операцията и се използва в рамките на 3 месеца след нея. Позволява да се предотврати развитието на тромбоза върху установен стент. Лекарите препоръчват да го използвате едновременно с ацетилсалицилова киселина.
• Ticagrelor е аналог на клопидогрел. Използва се половин час преди операцията и 3 месеца след нейното приключване. Използва се при непоносимост и противопоказания към клопидогрел.
• Хепарин и надропарин могат да се използват за 3-5 дни след операцията под формата на подкожни инжекции. Предотвратяване на тромбоза.
• След ендоваскуларни интервенции на пациентите се предписва Нимодипин под формата на таблетки. Лекарството се използва за предотвратяване на спазъм на артериалните съдове на мозъка след развитието на субарахноиден кръвоизлив.
• Ванкомицин, Цефуроксим и Цефазолин могат да предотвратят антибактериални инфекции по време на подстригване. Назначава се преди операцията.
• В следоперативния период се предписват нестероидни противовъзпалителни средства - Кетопрофен, Нимесулид, Диклофенак и др. Те намаляват тежестта на болката и улесняват състоянието на пациента.

Всякакви лекарства могат да се използват само според указанията на Вашия лекар. Всички те имат определени противопоказания за употреба, неспазването на които може да доведе до странични ефекти..

Усложнения на патологията

Последиците от разкъсване на мозъчната аневризма се разделят на две основни групи: тези, свързани с нейното разкъсване и възникващи във връзка с лечението. В случай на нарушаване целостта на стената на съдовата изпъкналост, могат да се развият следните усложнения:

1. Хеморагичен инсулт, характеризиращ се с преобладаване на церебрални симптоми под формата на главоболие, гадене и повръщане, както и менингиални симптоми. Като терапия се извършва операция за отстраняване на свободната кръв.
2. Субарахноиден кръвоизлив, водещ до компресия на мозъчната тъкан и нейното изместване в областта на големия отвор на черепа. Това е изпълнено с увреждане на нервните центрове в мозъчния ствол, което може да доведе до смъртта на пациента..
3. Вентрикуларният кръвоизлив води до рязко повишаване на вътречерепното налягане и може да причини мозъчен оток. В този случай на пациента е показана спешна операция за източване на камерната система и инсталиране на шунт. Коагулирана кръв във вентрикулите образува множество кръвни съсиреци, което затруднява лечението.
4. Исхемичен инсулт в резултат на спазъм или компресия на мозъчните съдове. В този случай пациентът има изразени фокални неврологични симптоми под формата на пареза, парализа на крайниците, нарушена чувствителност на кожата, нарушения на речта и др..

Отрицателните усложнения на лечението се проявяват от следните състояния:

1. Алергични реакции към радиопакет и други използвани лекарства. Тежестта на алергиите - от уртикария и задух до оток на Куинке и анафилактичен шок.
2. Исхемични промени в нервната тъкан на централната нервна система, свързани с компресия на артериалното легло.
3. Развитието на тромбоза на клоните на мозъчните съдове, което може да причини инсулт и да увеличи тежестта на симптомите.
4. Оток на мозъчната тъкан с нейното изместване и компресия на жизненоважни структури.
5. Инфекциозни усложнения, които се развиха в резултат на прикрепването на бактериална инфекция в нарушение на стерилността по време на операцията.
6. Нарушения на чувствителността, слуха и речта при увредени части на мозъка.

За да се предотвратят усложнения, свързани с разкъсване на аневризма и лечение, диагностиката и терапията трябва да се провеждат с подходящи клинични препоръки..

Мерки за рехабилитация

Рехабилитацията след разрушаване на аневризмата на артериите, които хранят мозъка, изисква продължително обучение. Най-често използваните физиотерапевтични упражнения, масаж, както и класове с психолог и логопед. Мерките за възстановяване са показани на всички пациенти..

Физиотерапевтичните упражнения са насочени към премахване на неврологичния дефицит под формата на пареза и парализа. При ясно изразено ограничаване на подвижността на крайниците или пълното му отсъствие се извършва пасивно огъване на ръцете и краката с помощта на специалист по лечебна терапия. Такива упражнения могат да възстановят нервно-мускулните връзки и да осигурят постепенно връщане на контрола върху движенията. Ако пациентът има пареза, т.е. частично намаляване на мускулната сила, той може да извършва активни движения. Отначало упражненията се извършват без натоварване, но в по-късен период на рехабилитация пациентът работи със симулатори. При редовни занятия в продължение на няколко месеца е възможно частично или пълно възстановяване на движенията. Допълнителен положителен ефект се наблюдава при терапевтичен масаж, който облекчава мускулния спазъм и подобрява кръвообращението в тях..

При нарушения на речта поради увреждане на мозъчните структури на първо място заемат занятия с логопед. Специалистът работи с пациента, за да звучи, като се започне с прости упражнения и постепенно ги усложнява. Освен това се провежда логопедичен масаж, насочен към нормализиране на тонуса на мускулите, участващи във формирането на звуци. На всички пациенти е показано посещение при психолог или психотерапевт.

Роднините на пациента често се притесняват колко дълго може да остане в болницата? По време на процеса на рехабилитация пациентът често се нуждае от постоянно медицинско наблюдение. При леки случаи на заболяването при навременно лечение пациентът може да бъде изписан след 3-4 седмици. В този случай мерките за възстановяване се провеждат в амбулаторни условия и в домашни условия. Ако пациентът е имал сериозни усложнения под формата на хемипареза и нарушена функция на вътрешните органи, хоспитализацията може да продължи до 6 месеца или повече.

Опции за превенция

В тази връзка експертите идентифицират редица препоръки, които могат да предотвратят развитието на патология:

1. Премахнете лошите навици: тютюнопушене, пиене на алкохол и наркотици.
2. Необходимо е да се лекува артериална хипертония и постоянно да се следи нивото на кръвното налягане.
3. Храненето трябва да е рационално с намаляване на приема на сол. От храните трябва да се изключат всички мазни, солени, пушени, с много подправки и подправки.
4. Редовните упражнения, предимно кардио, ви позволяват да поддържате високо ниво на здраве.
5. При наличие на захарен диабет и други соматични заболявания е необходимо да се контролира хода им и да се спазва назначаването на лекуващия лекар.

Ако получите главоболие или неврологични симптоми, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Неприятните усещания могат да скрият вероятността от развитие на вътремозъчен кръвоизлив, инсулт и др..

прогноза

Колко живеят с аневризма на мозъка?

Продължителността на живота зависи от голям брой фактори: възраст, наличието на съпътстващи заболявания, броя на съдовите образувания. Освен това са важни времето за откриване на заболяването и степента на образование..

Когато се открие милиарна формация и се проведе антитромбоцитна терапия (Аспирин, Клопидогрел), процентът на преживяемост на пациентите достига 100%. В тези случаи размерът на аневризма не се увеличава, а рискът от тромбоза е минимален. При диагностициране на патология с голяма изпъкналост шансът за оцеляване постепенно се намалява. Формациите над 10 mm са склонни да се разрушат на фона на повишено кръвно налягане и психоемоционален стрес, поради което се нуждаят от хирургическа намеса.

След неврохирургично лечение с изрязване, човек е изложен на увреждане. Това се дължи на факта, че инсталирането на метален клип не предотвратява повторното образуване на аневризма и развитието на тромбозата му. За тези пациенти важат ограниченията за труд..