Нараняване на главата, сътресение и синини на мозъка

Затворено увреждане на черепа и мозъка (общо). Краниоцеребралната контузия е заболяване, което се развива в резултат на увреждане на мозъка и неговите мембрани, кръвоносни съдове, нерви, кости и външни обвивки. При затворени краниоцеребрални наранявания няма нарушения на целостта на мекия покрив на главата или местоположението на раните не съвпада с проекцията на фрактура на костите на черепа (кухината на черепа остава затворена и няма условия за първично микробно замърсяване на мозъка и неговите мембрани). Изключение правят фрактури на черепа (обикновено неговата основа), при които въпреки липсата на увреждане на кожата има съобщение между черепната кухина и дихателните пътища, с изтичането на цереброспинална течност през носа и ухото и възможността за първично заразяване на субарахноидното пространство. Естеството и мащабът на лезиите, техните клинични прояви зависят от особеностите на механичното въздействие върху черепа и неговото съдържание (ударна сила, място на прилагане на сила, форма и структура на травматичния агент и др.).

Затвореното увреждане на мозъка традиционно се разделя на сътресение, контузия и компресия на мозъка. Това разделяне е до известна степен произволно, обикновено се наблюдават комбинации от тези форми. Увреждането на мозъчната материя като правило се представя от комбинация от обратими (функционални) и необратими (морфологични) промени, особено при тежки случаи на затворено травматично мозъчно увреждане.

Фрактурите на костите на черепа представляват 18-20% от общия брой тежки травми на мозъка и около 10% от всички фрактури на скелета. Затворените фрактури на черепа представляват около 2 /₃ щета.

Затворените фрактури на черепа се разделят на увреждане на арката, основата и комбинирани. При деца и младежи по-често се наблюдават фрактури на арката (висока еластичност на костите); при възрастни хора преобладават фрактури на основата и тежко комбинирано увреждане на арката и основата на черепа..

Фрактурите на черепния свод възникват поради директно излагане на травматичен фактор и зависят от размера, посоката и мястото на прилагане на сила, както и от еластичността на костите на черепа. По-често се увреждат париеталната, а след това фронталната, темпоралната и тилната кости. Счупванията са линейни, раздвоени, депресирани. При малка контактна повърхност с нараняващото тяло се получава счупване с отпечатък, при което повредената част на костта се притиска конусообразно, вътрешната плоча се разкъсва и след това външната плоча се компресира. Излагането на широка повърхност причинява фрактура на депресия, при която част от костта се откъсва от общата костна маса, се притиска в черепната кухина и причинява компресия на мозъка. Линейните фрактури може да не причинят значително увреждане на мозъка..

Когато фрактурата е локализирана във временната област, често се увреждат клоните на средната мезентериална артерия, в областта на метения шев - стените на горния надлъжен синус. Клетъчните фрактури с изместване на фрагменти в дълбочина често водят до разкъсвания на здравия мозък с увреждане на мозъчните полукълба, които клинично се проявяват чрез фокални неврологични симптоми на дразнене (ограничени припадъци) или загуба (пареза, парализа, нарушения на чувствителността, афазия и др.).

признаване. Отчитат се анамнезата и механизмът на нараняване (виж. Изследване на жертвата първично - изследване на черепа). Обърнете внимание на промяната в контурите на черепния свод, наличието на впечатления, подвижни фрагменти. Извършете неврологично проучване, насочено към идентифициране на церебрални и фокални симптоми. Фрактурите на костите на черепа често са придружени от клинични прояви на затворено мозъчно увреждане, въпреки че може да не присъстват при деца. Характерът на увреждането на черепния свод се определя чрез рентген. В същото време може да се открие и кръвоизлив в синусите или въздух в черепната кухина (вж. Пневмоцефалия). Линейните фрактури (пукнатини) трябва да се диференцират със сенките на артериалните бразди на костите на арката и със сенките на диплоетичните вени. Счупванията се характеризират с прозрачност, бифуркации, те имат зигзагообразно "бягане" с пресечната точка на свитите съдове.

лечение определя се от характера на фрактурата и мозъчното увреждане. При линейни фрактури без изместване, интракраниален хематом, мозъчна контузия, лечението е консервативно. Консервативното лечение също е обект на пукнатини на дъгата, продължаващи до основата на черепа. Пострадалият със затворена фрактура на черепния свод е хоспитализиран; той е назначен за почивка в леглото. Продължителността на лечението и мерките за лечение се определят от тежестта на мозъчното увреждане.

Линейна фрактура без изместване първоначално се запълва с фиброзна и след това костна тъкан. Клетъчните и линейни фрактури с изместване (фрагменти от вътрешната плоча са изместени с 1 см или повече в черепната кухина), вдлъбнати фрактури, както с неврологични симптоми на компресия на мозъка, така и без него, са обект на хирургично лечение (виж компресия на мозъка). Единственото изключение е вдлъбнато счупване на външната стена на фронталния синус, тъй като не оказва натиск върху мозъка.

Фрактурите на основата на черепа възникват от непряка травма като продължение на фрактурата на арката, както и при падане от височина на главата поради експозиция през гръбначния стълб, долната челюст, носните кости, артикулиращи с основата на черепа. Линиите на счупване протичат по най-изтънените или отслабени дупки и цепнатини в зоните на основата на черепа. В този случай, като правило, разкъсвания на твърдата материя, интимно споени с костите, се появяват заедно с венозните синуси (каменисти, кавернозни, малки крила) и средната мезентериална артерия. В редки случаи стената на вътрешната каротидна артерия е повредена на мястото на преминаване през кавернозния синус с образуването на последваща каротидно-кавернозна анастомоза (аневризма). Черепните нерви често се увреждат на местата на изход от черепната кухина.

В повече от половината от случаите фрактурите са локализирани в средната черепна ямка и темпоралната кост. Сравнително по-рядко те са локализирани в предната, задната черепна ямка, могат да се простират до всички ямки и да се комбинират с фрактури на арките, пресичащи костни конци, черепни отвори.

признаване. В острия период, в допълнение към картината на синини на базалните полярни части на фронталните и темпоралните лобове на мозъчните полукълба, мозъчния мозък и мозъчния ствол, отлив от ухото, носа или фаринкса на кръв, цереброспинална течност и в особено тежки случаи се отбелязва церебрален детрит; увеличаване на синини в орбитата, в инфратемпоралната ямка и темпоралната кухина, в областта на мастоидния процес (поради изтичане на кръв в подкожната или ретробулбарна тъкан), увреждане на черепните нерви на мястото на преминаването им в костните канали и отвори на основата на черепа (лицева, слухова, обонятелна, околомоторна и т.н.); понякога се появява подкожен емфизем, особено в орбитата и носа.

Фрактури на предната черепна ямка, преминаваща през етмоидната и фронталната синуси, причиняват кървене от носа, а при разкъсване на менингите - цереброспинална течност (ринорея) с примес на кръв. С фрактури на арката на орбитата, нейната вътрешна стена, ретробулбарни хематоми възникват с изпъкналост на очната ябълка, често маскирана от рязко едематозен горен клепач, боядисана в тъмно лилаво. При двустранна лезия симптомът на "точки".

Фрактурите на средната черепна ямка се придружават от кървене, а с разкъсване на мембраните - и ликорея от външния слухов канал с разкъсване на тъпанчето. Кръвоизливите могат да се разпространят през пукнатини под темпоралните мускули, където те се определят под формата на подуване на тестовата консистенция. С фрактури на пирамидата на слепоочната кост се появяват лезии на клоните на лицето, слуховите нерви, нарушения на вкуса..

С фрактури на задната черепна ямка, люспите на тилната кост, често се появяват тежки булбарни симптоми, свързани с пряко нараняване или компресия на продълговата медула с перибулбарен хематом. В този случай често се увреждат вагусните, глософарингеалните и понякога хиоидните нерви. В задната черепна ямка разлятата кръв обикновено е разположена между ръба на пирамидата, сигмоидния синус и големите тилни отвори. Оттук може да проникне през пукнатини в зоната зад мастоидните процеси.

Когато разпознавате, вземете предвид и анамнезата, механизма на увреждане (виж. Изследване на жертвата първично - изследване на черепа). Обърнете внимание на ранните и надеждни признаци: изтичането на цереброспинална течност или кръв от ухото, носа или устата. Повече от половината от пациентите имат увредени черепни нерви - слухови, лицеви, отвлечени, окуломоторни. В допълнение, симптомите на обвивката се проявяват при жертвите, общото състояние обикновено е тежко, което се причинява от натъртване на главно на базалните части на мозъка (виж. Синина на мозъка). Впоследствие клиничните данни се допълват от кръвоизливи в периорбиталната тъкан, под темпоралния мускул в мастоидния процес. Синини на тези места могат да възникнат от директен удар, но в този случай те се появяват много бързо, а с фрактура на основата на черепа - само няколко часа след нараняването. Често фрактура на основата на черепа не може да бъде открита на рентгенографиите. Подробно рентгеново изследване се извършва само при задоволително състояние на жертвата. Рентгенографиите трябва да се извършват в три проекции - предна, странична и коса.

лечение. Помощта в предспитологичния стадий, както и стационарното лечение, се определя от естеството на мозъчното увреждане. При тежко затворено мозъчно увреждане са необходими общи терапевтични мерки (вж. Мозъчна травма) и предотвратяване на инфекциозни усложнения. Когато цереброспиналната течност изтече от носа или ухото, се прилага защитна асептична превръзка, но кухините не се запушват. Лечение на лигарея на носа и ушите - виж Отворени (огнестрелни) наранявания на черепа и мозъка. Клетъчните, вдлъбнати фрактури на парабазалните части на черепа с увреждане на синусите на дихателните пътища за намаляване на проникването на инфекция в цереброспиналната течност подлежат на хирургично лечение. Същността на операцията е доста широко облъчване и отстраняване на костни фрагменти, кюретаж на лигавицата и повредени въздушни кухини и уплътняване на твърдата материя в случай на повреда.

Фиг. 85. Съотношението на вътречерепните хематоми с мембраните и мозъчната материя. 1 - епидурален хематом; 2 - субдурален хематом; 3 - интрацеребрален хематом; 4 - интравентрикуларен хематом

Церебралната компресия е най-тежката форма на затворена черепно-мозъчна травма, която обикновено изисква спешна хирургическа намеса по здравословни причини. За разлика от сътресението и синините (виж), синдромът на компресия и прогресиращата вътречерепна хипертония не се проявяват веднага след нараняване, а постепенно, след "ярка пропаст" и са придружени от животозастрашаващо увеличаване на церебрални, фокални и стволови симптоми. Компресията на мозъка може да възникне в резултат на прогресиращ вътречерепно кръвоизлив, оток - подуване на мозъка, увеличаване на натрупването на цереброспинална течност в субдуралното пространство (хидрома с разкъсване на арахноидната мембрана), травматична пневмоцефалия (в случай на увреждане на дихателните пътища), компресия на мозъка с кост с фрактура на впечатление. Компресията на мозъка се развива остро (в първите часове и дни след нараняването), остро (в първите дни и седмици) и хронично (3 седмици по-късно).

Травматичните вътречерепни хематоми са най-честата причина за компресия на мозъка, като представляват 3-5% от всички травматични мозъчни травми. Епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми се разграничават в зависимост от местоположението на кръвоизлива, връзката с мембраните и веществото на мозъка (фиг. 85). По отношение на мозъчния тест хематомите се делят на супра- и субтенториални (хематоми на задната черепна ямка). Субтенториалните хематоми се делят на епидурални, субдурални и интрамускулни.

Отначало интракраниалният кръвоизлив не се проявява клинично, тъй като компенсацията е възможна поради „резервиращи“ пространства в черепната кухина. Първо, пространствата на цереброспиналната течност претърпяват компресия върху свода и основата на мозъка с движението на цереброспиналната течност в субарахноидните пространства на гръбначния мозък. Докато хематомът расте, най-гъвкавите вени на повърхността на мозъка се компресират. Забавянето на венозния кръвен поток води до повишена съдова пропускливост с нарушено тъканно дишане с хипоксия и последващо развитие на метаболитна ацидоза в клетъчните и извънклетъчните пространства, което от своя страна увеличава пропускливостта на съдовата стена с образуването на локален оток, увеличаване на обема, деформация на мозъка и блокиране на пътя отток на цереброспиналната течност. Увеличаването на производството на цереброспинална течност допринася за общ оток и дислокация на мозъчния ствол с развитието на тежки патофизиологични и необратими патоморфологични промени. Динамиката на компресията зависи от източника на кървене, обема и локализацията на хематома, капацитета на резервните вътречерепни пространства, реактивността на мозъка и др. Възрастта и индивидуалните характеристики на тялото на жертвата влияят върху клиниката на синдрома на компресия.

признаване. Обстоятелствата на нараняването се вземат предвид, неговия механизъм (виж Първичен преглед на жертвата - изследване на черепа), нарастващо увреждане на съзнанието и церебрални и фокални симптоми след период на ясно или ясно съзнание след нараняването, прогресивно влошаване на общото състояние на жертвата. Диагнозата се основава на динамиката на неврологичната картина и жизненоважни нарушения.

Жертвата е неспокойна, бърза в леглото, стене поради мъчително, спукване на главоболие, той се разболява. Често се стреми да лежи отстрани на хематома. Дишането се ускорява (до 50-60 в минута), докато забавя пулса (60-40 удара / мин) и повишава кръвното налягане (особено отстрани срещу хематома) и налягането на цереброспиналната течност (вж. Лумбална пункция). Повтаря се повръщане, появява се анизокория. Зеницата често се разширява от засегнатата страна, въпреки че може да бъде стеснена в началния етап на компресия. От фокалните полусферични симптоми особено важна е динамиката на пирамидалните знаци..

Най-ранните стволови симптоми обикновено са мезенцефалични: намаляване на рефлексите на роговицата, нарушена реакция на светлина, асиметрия на дълбоки и тонични рефлекси според хематотипа. Психомоторната възбуда (халюцинации, делириум) може да се увеличи. След вълнението възниква психична депресия, обща летаргия, сънливост, дихателна недостатъчност (цианоза на устните, върха на носа и др.). В напреднали случаи се наблюдава нарушение на тазовите органи - неволно уриниране, дефекация. Жизнените нарушения зависят от степента на развитие на компресия на мозъка. Симптомите на долния ствол (груби смущения в дишането, сърдечно-съдовата дейност и преглъщането) показват далечни промени. Ако причината за компресията не е елиминирана, тогава настъпва респираторна парализа и смърт. Навременното разпознаване на вътречерепния хематом е възможно при систематично цялостно неврологично изследване на пациента, което определя индикациите за използването на инструментални (ултразвук, електроенцефалография) и хирургични методи (вижте Каротидна ангиография, Трефиниране на черепа).

Епидуралните хематоми са около 1 /₅ общ брой вътречерепни хематоми. Източникът на кървене са клоните на мембранните (обикновено средните) артерии, вените на външната повърхност на твърдата маточина и диплоеите, по-рядко увреждат венозните синуси и вените, които са насочени към синусите. Кръвта се натрупва между здравината и костта. Симптомите на компресия се засилват след кратък "светъл интервал" (от 1 до 24-48 часа) и се проявяват чрез прогресивно разстройство на съзнанието. След етапа на възбуда с рязко увеличаване на главоболие, неподходящо поведение, гадене и повръщане, етап на инхибиране - летаргия, сънливост, преминаване в ступор и кома - брадикардия до 40-50 удара / мин; кръвното налягане се повишава отстрани срещу хематома, появяват се признаци на изместване и компресия на мозъчния ствол заедно с локални симптоми. Най-постоянните от тях са прогресивна и упорита дилатация на зеницата от засегнатата страна (в началото тя може да се стеснява за кратко време) и пирамидални симптоми от контралатералната фокална страна, която се проявява или от признаци на дразнене под формата на епилептични припадъци на Джексън, или чрез прогресивна пареза и парализа.

Отстрани на епидуралния хематом, който обикновено се появява на мястото на удара, на рентгенографиите на черепа се открива пукнатина или вдлъбната фрактура на темпоралните костни люспи. В темпоралната област се разкрива нарастващ оток на меките тъкани поради изтичане на кръвни кости под темпоралния мускул през пукнатината. Симптомите на черупката обикновено не са изразени. Промените във фундуса не са постоянни.

Субдуралните хематоми са по-чести от епидуралните хематоми; възникват не само от страната на прилагането на травматичната сила, но и от обратното. Натрупванията на кръв се намират в субдуралното пространство, в повечето случаи се появяват бързо (през първите 3 дни), по-рядко - подструктура (до 15 дни). Източникът на кървене са пиалните вени, по-рядко очните вени и вените, вливащи се в напречния синус. Хематомите се локализират по-често в париетално-времеви, париетално-фронтални и париетално-фронто-темпорални области. Разположени главно върху изпъкналата повърхност на полукълба, те могат да се разпространяват базално. Острите субдурални хематоми обикновено се проявяват с тежка мозъчна контузия. Клиничната картина на остър и при остър субдурален хематом е подобна на епидуралната "хематома клиника, но компресията на мозъка расте бавно," леката пропаст "е по-слабо изразена. На фона на симптоми на тежка травматична мозъчна травма се виждат локални признаци (съответстващи на локалното местоположение на хематома) и синдром на компресия По-често, отколкото при епидурален хематом, се наблюдават изразен менингеален синдром и задръствания във фундуса. Пациентите с остър и хроничен субдурален хематом може да имат Стойнов колела с рязко намаляване на зрителната острота и атрофия на елементи.За разлика от епидурален хематом остри субдурални хематоми увреждане на костите на черепа са огромни изолирани костни фрактури отделен набор от сравнително редки.

При хроничен субдурален хематом кръвта, натрупваща се между твърдата и арахноидната мембрана, постепенно се капсулира, превръщайки се в чукан или сакуларен хематом. Компресирането на страничната камера от страната на хематома и изместването на камерната система към непокътнатото полукълбо обикновено се откриват на пневмоенцефалограмата. На предната ангиограма се разкрива характерна аваскуларна зона, съответно на локализацията на osumkovanny хематом под черепния свод и типичното изтласкване на съдовия модел на полукълбото до средната линия.

Субдуралните хидроми се появяват при силни синини в мозъка, в резултат на разкъсване на арахноидната мембрана и ограничено субдурално натрупване на прозрачна или хеморагична цереброспинална течност. Увеличавайки се (до 100-150 мл), това води до увеличаване на синдрома на компресия, обикновено симулира субдурален хематом, обаче, с субдурална хидрома, компресията на мозъка се развива по-бавно и по-меко. След "светлата празнина" (3 или повече дни) контралатералната монохемипареза, мидриазата от страна на хидромата и нарушеното съзнание до загубата й се увеличават. Грубите стволови симптоми и задръстващите дискове не са характерни.

Според темпа на развитие хидромите също се делят на остри, остри и хронични. Острите хидроми (с развитието на компресия до 3 дни след нараняването) обикновено се комбинират с тежка мозъчна контузия (с развитието на компресия на мозъка в рамките на 4-14 дни след нараняването), субдуралните хидроми са по-често изолирани. При всяка форма са възможни двустранни субдурални хидроми. Ангиографските прояви на субдуралните хидроми са подобни на тези при хематомите. Предоперативното хидромично разпознаване е трудно и пациентите обикновено се оперират с диагноза остър или под остър субдурален хематом.

Интрацеребралните хематоми са разположени в веществото на мозъка с образуването на кухина, пълна с течна кръв, кръв с мозъчен детрит, кръвни съсиреци; съставляват около 10% от вътречерепните хематоми и се появяват по-често с много тежки травми на мозъка. Хематомите обикновено са локализирани в бяло вещество или съвпадат с зона на мозъчна контузия; може да се комбинира с епидурални или субдурални хематоми. Източникът на кървене са главно съдовете на системата на средната церебрална артерия. Интрацеребралните хематоми са локализирани главно във времевите и фронталните лобове, от време на време в париеталния лоб, имат бърз клиничен курс с бързото проявление на груби фокални симптоми под формата на хемипареза или хемиплегия. Симптомите се състоят в увеличаване на компресията на мозъка и локални признаци. Последното може да бъде минимално с интрацеребрални хематоми в "нями" области (фронтален лоб полюс, полуовален център на десния темпорален лоб и т.н.).

Интравентрикуларните хематоми се срещат в 1,5-5% от всички интрацеребрални хематоми, обикновено локализирани в III-IV вентрикулите на мозъка, могат да запълнят по-голямата част от камерната система. Степента и равномерността на запълване на вентрикуларната система с кръв зависи от промените в проходимостта на междувентрикуларната комуникация. Този тип хематом рядко се изолира, по-често те са придружени от тежка мозъчна контузия, мембранозни хематоми. Кръвта навлиза в вентрикулите от нарушени съдови плексуси, дълбоки вени на мозъка, субпендимални съдове (с разкъсване на мозъчната субстанция) или от паравентрикуларни хематоми.

Клиничните прояви се дължат на директния ефект на разлятата кръв върху паравентрикуларните образувания (по-високи вегетативни центрове, ретикуларна формация и други стволови структури). „Светлата празнина“ практически липсва. Сопори или кома, веднага след нараняване, нямат ремисия. Преобладават симптомите на тежко увреждане на горния ствол с тонични гърчове (хормонален синдром, продължителни конвулсии, като деребрална ригидност). Вегетативно-стволови заболявания са представени от хипертермия, артериална хипертония, многократно повръщане, изпотяване, хиперемия или бледност на кожата. Жизнените функции страдат: регулиране на дишането и кръвообращението. В лумбалната и камерната цереброспинална течност се открива голяма примес на кръв.

Травматичната пневмоцефалия е сравнително рядко усложнение от тежко затворено черепно-мозъчно увреждане, което се получава от навлизане на въздух в черепната кухина, обикновено през отвори в етмоидната плоча или в стената на фронталния синус. Разграничават екстрадурална, субдурална, субарахноидална, камерна и интрацеребрална пневмоцефалия. Потокът въздух в черепната кухина може да доведе до повишаване на вътречерепното налягане с последващо развитие на мозъчна компресия. Клиниката на пневмоцефалия, заедно с церебрални симптоми, се състои в оплакванията на пациента относно усещането за преливане, бучене, шум, пръски в главата, ликорея, признаци на повишено вътречерепно налягане. Когато краниографията разкрива сянката на въздушен мехур във фронталния лоб.

Хирургично лечение на компресия на мозъка. Директните индикации за спешна краниотомия възникват при остри, подостри, еписудурални и интрацеребрални хематоми, с субдурални хидроми с синдром на силно компресиране на мозъка. При компресия на мозъка костните фрагменти, изместени дълбоко в (виж. Фрактури на костите на черепа), извършват трепанация на череп, те се повдигат или отстраняват. При изразени локални симптоми на дразнене на кората на главния мозък (епилептични припадъци, интензивно главоболие и др.) Или прогресивна загуба (пареза, парализа, афазия), тази операция става спешна. През последните години те прибягват до хирургично лечение на синини на мозъчните полукълба, главно лезии в полюсно-базалните-медиални и фронтотемпорални области. Краниоцеребралната травматична краниотомия се извършва, когато несъмнено е локализацията на мястото на контузията и функционалното значение на засегнатата област на мозъка е високо и когато травматичният оток или кървенето може да доведе до дислокация на мозъка с последващи животозастрашаващи нарушения (вижте мозъчна травма).

Операциите се извършват под обща анестезия или локална инфилтрация и проводяща (кожни нерви) анестезия с 0,5% разтвор на новокаин, включително твърдата материя по съдовете.

Краниотомията се извършва чрез разширяване на диагностично фрезован отвор (виж трефиниране на черепа) и създаване на прозорец за резекция на трепанация над хематом, хидрома и място на контузия или остеопластична краниотомия в областта на предполагаемото патологично място..

Фиг. 86. Предната коса разреза на мекия покрив на главата за прилагане на фрезова дупка със съмнение за образуване на интракраниален хематом в фронтотемпоралната област. 1 - надблокова артерия; 2 - супраорбитален нерв; 3 - инфраорбитална артерия; 4 - скула-темпорален клон; 5 - ушен и темпорален нерв; 6 - повърхностна темпорална артерия; 7 - заден ушен нерв

Интракраниалните хематоми, особено епидуралните хематоми, по-често се локализират в областта на изпъкналост на средната мембранозна артерия и нейните клони и затова фрезата се прилага в люспите на слепоочната кост. При ясни неврологични признаци на увреждане на челната, париеталната, тилната област, дупките се прилагат незабавно в съответните отдели. Локализацията на вътречерепния хематом (поради кървене от гранула на пахион) може индиректно да бъде индицирана чрез фрактури на костите на черепа.

Фиг. 87. Обратно наклонен разрез на мекия покрив на главата за полагане на фрезова дупка при съмнение за образуване на вътречерепна хематом в париетално-темпоралната област (обозначенията са същите като на фиг. 86)

За трефиниране се прави разрез в мекия покрив на главата, който не пресича големите съдове на дадена област и, ако е необходимо, може лесно да се разшири в разрез под формата на подкова, за да се изреже кожен апоневротичен клап. Тези условия са изпълнени от предния наклонен разрез от средата на зигоматичната арка, наклонен нагоре и напред (фиг. 86), и задния наклонен разрез, започващ с 1-1,5 см нагоре от предния ръб на предсърдието, извиването му и вървенето наклонено назад и нагоре (фиг. 87). Дължината на двата разреза е около 4 см. Лесно се продължават напред или назад. Провежда се разрез на кожата, фасцията, темпоралния мускул и периоста през всички слоеве до костта. Периостът е преместен. Ако през фрезовата дупка се открие патологична лезия, тогава с помощта на щипки дупката се разширява, за да образува трепанационен прозорец с размери 4 × 6 см или 6 × 6 см. С епидурален хематом течната кръв се евакуира с аспиратор, кръвните съсиреци се отстраняват с костна лъжица. Ако се открие кървяща артерия, тя се коагулира или превръзва след мигане заедно с твърдата матка.

Често по време на операцията луменът на кръвоносен съд вече е тромбозиран и източникът на кървене не се открива. Когато хематомът се гледа през твърдата мозък, той се дисектира кръстообразно или дъгообразно, а субдуралният хематом (заедно с мозъчния детрит от мястото на синината и смазването на мозъка) се аспирира. Ако подозирате интрацеребрален и интравентрикуларен хематом, се извършва пункция на мозъка и вентрикулите с тъпа церебрална канюла. Извличането от дълбините на мозъка на малко количество от застояла тъмна кръв показва интрацеребрален хематом, обикновено представен от съсиреци и малко количество течна кръв. Когато хематомът е локализиран във функционално важни части на кората, мозъчната тъкан се дисектира за изпразване на определено разстояние от тези области. Дисекцията на мозъка към хематома се извършва безкръвно, в добра светлина. В дълбините на фона на нормална сивкава тъкан се определят огнища на хеморагично имбибиция, потвърждаващи наличието на хематом. В кухината й се намират кръвни съсиреци, смесени с течна кръв. Съдържанието на хематома се аспирира или измива с поток от течност и кухината се освобождава от съсиреци, след което мозъкът се разпада и започва да пулсира.

След ревизия на мозъчната рана и коагулация на кръвоносните съдове на пиалата, тя се промива старателно с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Интервенцията върху мозъчната тъкан е завършена чрез зашиване на здравата материя или нейната пластика с един от общоприетите материали и методи (авто-алопластика). Церебралният оток или вероятността от него впоследствие принуждават пластмасовата обвивка да се изпълнява с „марж“: взема се голям донорен капак, след полагането му трябва да има резервно пространство. Във всички случаи е необходимо да се стремим към запечатване на подпокривните пространства, за да се избегне цереброспинална течност и вторична инфекция на мозъчната тъкан, а в случай на костен дефект - да се отделят мозъка и меките тъкани.

При липса на биологични присадки се използва пластмасов филм, който се стерилизира в дезинфектантски разтвори или в изпарения на формалин (когато заври, става твърд). Филмът може да бъде положен (но не подгънат) върху или под медулата, припокривайки краищата на дефекта с 1-2 см. Трябва внимателно да се изправи, тъй като гънките пречат на равномерното наслояване на алотрансплантата на епителната клетка.

Повече физиологична интервенция от резекционната краниотомия е остеопластичната трепанация. Извършва се полукръгъл разрез на обвивката с отделяне и сгъване на апоневротичния кожен капак с широка основа във фронталната или темпоралната област. През 4-6 фрезови дупки прекарайте файла Gigli под защитата на еластичен проводник. Между дупките се нарязва кост, като същевременно се поддържа основата на костната клапа на темпоралния мускул. Остеопластичният клап на мускулния крак е наклонен. Последващи действия върху мозъчната тъкан зависят от нейното увреждане. След интервенцията остеопластичната клапа се поставя на място и се фиксира с прекъснати конци, приложени върху периоста и мускулите на черепа. Понякога костен фрагмент се отстранява поради изразения мозъчен оток. Впоследствие може да се използва за пластична хирургия, използвайки автобон. Костният фрагмент се съхранява при температура -75 ° C или в тялото на пациента - в подкожния джоб на корема, създаден по време на трепанация.

При вдлъбнати фрактури на черепния свод, в зоната на впечатление се изрязва кожен-периостален клап с достатъчно широка основа, което му осигурява добро хранене, удовлетворяващо козметичните изисквания. След отделяне на клапи от костта, внимателно се повдигат свободни костни фрагменти, които са нахлули в черепната кухина и натискат върху мозъка, а някои от тях се отстраняват. Особено внимание трябва да се проявява при локализиране на фрагменти в областта на надлъжните и напречните венозни синуси, тъй като костните фрагменти, които нараняват стените им, едновременно тампонират синусите. Първо, кървенето от синуса се спира с натискане на пръст, след това главата на операционната маса бързо се повдига и парче мускулна тъкан или апоневроза се пренася в областта на кървене, която се зашива към стената на повредения синус. При значително увреждане на синуса се извършва пластична хирургия на стената му чрез стратификация на здравата матка. В случай на заплашително кървене от дефект в стената на синусите, те прибягват до тампонада. Понякога за тези цели можете да използвате сноп от кетгут, който се фиксира с шевове към здравия мозък (проходимостта на синусите не е нарушена). Ако не е възможно да се спре кървенето с посочените методи, синусът се превръзва. Ако депресираните костни фрагменти са големи и не се отделят от периоста, тогава те са само повдигнати и оставени на място. След повдигане на фрагментите и отстраняване на свободните малки фрагменти се изследва увредената твърда материя и смачканата област на мозъка, отстраняват се хемостазата, кръвните съсиреци, мозъчният детрит и раната се промива с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Затворете дефекта на твърдата маз. Ако пациентът е в задоволително състояние, костният дефект може да бъде затворен след изглаждане на нередности с бързо втвърдяващия се полимер..

Консервативна терапия след операция - вижте мозъчна травма - лечение.

Сътресение - възниква в почти всички случаи на травматично увреждане на мозъка, счита се за най-леката му форма. Преобладават обратими функционални промени в мозъка. Клинично сътресението се проявява чрез симптоми на дифузно мозъчно увреждане със загуба на съзнание и преобладаване на церебрални симптоми. В острия период може да има микрофокусни симптоми, които изчезват в следващите 2-3 дни. Патоморфологичните прояви на сътресение са представени от хиперемия на пиа матер, венозна конгестия, оток, малки кръвоизливи и понякога дистрофични промени в нервните клетки и влакна. Сътресението е придружено от нарушено съзнание от белия дроб (сънливост) до тежко (ступор), гадене, повръщане, главоболие, замаяност, увреждане на паметта при обстоятелствата на нараняването (антероградна амнезия), а в някои случаи и периодът, предхождащ нараняването (ретроградна амнезия), комбинирана (антероретоградна амнезия), бледност на кожата, изпотяване, забавяне или увеличаване на пулса с недостатъчно напрежение, леки промени в кръвното налягане, адинамия. Отбелязват се равномерна хипотония на мускулите на крайниците, равномерна хипорефлексия, намаляване на реакцията на зениците, понякога анизокория, болезненост, когато очните ябълки се движат нагоре и настрани, често в комбинация със замаяност, спонтанен нистагъм от различно естество и интензивност. Сравнително редки в първите часове след нараняването са микрофокусни симптоми с локална диагностична стойност (нарушена миризма, леко отклонение на върха на езика, лека неравномерност на дълбоките рефлекси, отсъствие или намаляване на коремни и крематорични рефлекси и др.). В следващите дни пациентите се оплакват от главоболие, по-рядко гадене, замаяност, летаргия, раздразнителност, безсъние, зачервяване на главата. Отоневрологичният преглед понякога разкрива вестибуларни симптоми. На фундуса през първата седмица след нараняването се определя разширяването на вените, понякога оцветяването на границите на дисковете на зрителния нерв. При сътресение съставът на цереброспиналната течност няма значителни промени, той е прозрачен, без примеси на кръв. Налягането на цереброспиналната течност се повишава в 60% от случаите (200 mm вода. Art. И по-горе), при 20% от жертвите то може да остане нормално (120-180 mm вода. Art.), При 20% от пациентите е ON mm вода. Изкуство. и по-долу. Симптом на хипотензивния синдром е изтичането на цереброспинална течност по време на пункция от иглата с редки капки или отсъствието на изтичане - така наречената суха пункция с проходим цереброспинален тракт. При пациенти с хипотензивен синдром често се появяват жажда, бледност и цианоза, физическо бездействие и астения, наблюдават се тежки симптоми на черупки и силно компресивно главоболие, засилващи се при преминаване в изправено положение и намаляващи в хоризонтално положение. Пациентите предпочитат да легнат с наведена глава, без възглавница (симптом на "наведена глава"). Клинично хипотензивният синдром се проявява чрез симптом на "спусната глава", тахикардия, артериална и венозна хипотония. Церебралните признаци са по-изразени. Синдромът на хипертонията се характеризира с брадикардия и артериално-венозна хипертония.

При сътресение с незначителни клинични прояви загубата на съзнание е краткосрочна (до няколко минути), жертвата бързо напуска зашеметеното състояние. Главоболието не се различава по интензивност, вегетативните и неврологичните симптоми практически отсъстват. Подобрението настъпва след 3-5 дни, състоянието се нормализира в рамките на 10-15 дни.

Сътресението с изразени клинични прояви се характеризира с по-дълга загуба на съзнание - от няколко минути до 3 часа. Пациентът бавно напуска състоянието на общо зашеметяване, възможни са объркване и психомоторна възбуда; вегетативните разстройства се изразяват в продължение на няколко дни след нараняването. Състоянието се подобрява след 7-10 дни, а клиничните прояви изчезват след 2-4 седмици. Неврологичните "микросимптоми" могат да бъдат открити до няколко месеца след нараняване. Без лечение (неспазване на почивка в леглото и др.), Състоянието на жертвата може да се влоши осезаемо и симптомите да станат резки, болестта да стане продължителна.

признаване (виж. Изследване на жертвата първично - изследване на черепа). Те установяват обстоятелствата и механизма на травмата, факта и продължителността на загуба на съзнание, ретроградна амнезия, повръщане и различни автономни разстройства. Задължителен рентген на черепа. За да се изключи субарахноидният кръвоизлив, се извършва диагностична лумбална пункция (виж).

лечение. Хоспитализация, задължителна почивка в леглото за 1-3 седмици, в зависимост от тежестта на клиничните прояви. Симптоматична терапия, насочена към премахване на главоболие, безсъние, замаяност, гадене (амидопирин, аналгин, фенацетин, парацетамол, натриев барбитал, натриев етаминол, ноксирон, еуноктин, радедорм, платифилин, беласпон и др.). Седативите и антипсихотиците са противопоказани при съмнения за органично травматично увреждане на мозъка (вътречерепни хематоми). За дехидратация, диуретици, глицерин се предписват перорално (със скорост 1 g / kg с вода или плодов сок в съотношение 1: 2 или 1: 3). В случай на сътресение с тежки клинични прояви се използват ганглионни блокери (1-2 ml 5% разтвор на пентамин интравенозно), антихистамини, както и сърдечно-съдови лекарства от първите дни на хоспитализация.

При ясно изразено повишаване на вътречерепното налягане, 10% разтвор на манитол се инжектира на капки, за да се облекчи мозъчният оток на основата на сухото вещество, 0,5-1 g / kg в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. При хипотония на цереброспиналната течност е необходимо да се попълни течността чрез подкожно или венозно приложение на 5% разтвор на глюкоза, изотоничен разтвор на натриев хлорид и силно пиене. Препоръчително е да използвате лекарства, които повишават кръвното налягане (кофеин, ефедрин, норепинефрин). Положителният ефект при хипотензивен синдром дава едностранна вагосимпатикова блокада (виж. Блокада вагосимпатикова). Инвалидност със сътресение без ясно изразени клинични прояви е 4-6 седмици, при по-тежко увреждане зависи от елиминирането на неврологичните разстройства (6-8 седмици).

Синина на мозъка. По-тежко увреждане на мозъка от сътресение. За разлика от сътресението, с мозъчната контузия се изразяват клинични прояви на органично увреждане. В мозъчната тъкан се появяват макроскопски маркирани лезии и ясно видими кръвоизливи. В областта на прилагане на сила се забелязват огнища на омекотяване на хеморагиката, нарушено кръвообращение и лимфа в перифокалната зона; подобни огнища се появяват в далечината от мястото на удара. Образуването на отдалечени огнища на мозъчната контузия се обяснява с факта, че в момента на удара мозъкът се движи рязко, извършвайки сложни ротационни движения и е ранен на противоположната стена на черепа (шок) или вътречерепни костни издатини (малки крила на сфеноидната кост, изпъкналости на турското седло, горното лице на пирамидата на слепоочната кост и и т.н.), за процесите на твърдата маз. Основните локализации на контузионните огнища са мозъчните полукълба (орбитални повърхности на фронталните лобове, полюс и базални части на темпоралните лобове) и мозъчния ствол. Може би комбинация от огнища на сътресение в мозъчните полукълба, малкия мозък и багажника. Особено опасни огнища на сътресение в мозъчния ствол и в близост до мозъчните вентрикули, където се намират жизненоважни центрове.

Симптомите на мозъчно нараняване се появяват внезапно, те са по-изразени, стабилни, склонни към прогресия, отколкото сътресение. В повечето случаи мозъчното нараняване е придружено от комбинация от мозъчни и фокални симптоми. Само със сила върху ограничена област на черепа, мозъчната контузия може да се прояви с локални симптоми на кортикален пролапс. Наред с микрофокусните симптоми под формата на отклонение на езика и гладкостта на назолабиалните гънки, могат да се развият нарушения на вкуса и миризмата, парализа и пареза и нарушения в чувствителността. Възможни са и менингеални признаци - фотофобия, неустойчиво повръщане, силно главоболие, хипертоничност на мускулите на екстензора на багажника и крайниците, положителни симптоми на напрежение - Kernig, Lasega, Brudzinsky. В зависимост от механизма на нараняване мозъчната синина може да се комбинира с фрактура на арката и основата на черепа (виж), вътречерепни хематоми и пневмоцефалия, рязко подуване на мозъка (вж. Компресия на мозъка). Има леки, умерени и тежки синини. Лека мозъчна травма е придружена от груба фокална симптоматика, която не изчезва през първата седмица след нараняването, субарахноиден кръвоизлив и често увреждане на костите на черепа. С натъртване на мозъка с умерена тежест, церебрални и локални симптоми са по-изразени. Фокалните симптоми, които се определят най-вече от връщането на съзнанието, са представени от парализа, пареза, намалено зрение, слух, афазия и др. (От тях можете да определите местоположението на фокуса на нараняването). Тежките мозъчни наранявания причиняват увреждане на субкортикални образувания (явления на диенцефална, мезенцефално-булбарна недостатъчност и др.) И стволови структури (дихателни, преглъщащи и сърдечно-съдови нарушения). Пациентът дълго време губи съзнание, често изпада в кома. В най-тежките случаи жертвата умира, без да оставя кома. Пострадалият напуска безсъзнателно състояние след продължителен период на ступор (от няколко дни до 1-2 седмици, в някои случаи до 1 месец). Зашеметяването може да се комбинира с различни психопатологични синдроми - делиритна възбуда, съмнителност, оневрични състояния и пр. По правило възниква ретроградна и често антероградна амнезия.

Субарахноидният кръвоизлив е придружен от мозъчно нараняване - от незначителна примес на кръв в цереброспиналната течност, определена само чрез микроскопия на утайката, до масивно кървене, когато по време на пункцията в тръбата има само кръв. Клинично кръвоизливът се проявява с рязко главоболие, гадене, повръщане, фотофобия, често болка в долната част на гърба, долните крайници, схванат врат и симптом на Керниг, треска и други менингиални симптоми. При пациенти в кома менингиалният симптомен комплекс е по-слабо изразен; с малък кръвоизлив, особено в първите часове след нараняване, симптомите му практически отсъстват и диагнозата може да се постави само според гръбначната пункция. В цереброспиналната течност съдържанието на протеин се повишава (0,46-6,76%), отбелязват се еритроцитоза и тежка левкоцитоза поради съпътстващ асептичен менингит. При неусложнен курс следи от кръв изчезват до края на 2-ра седмица след нараняването, в някои случаи цереброспиналната течност става ксантохромна само ден след нараняването.

Мозъчна контузия, особено тежка, често е придружена от церебрална компресия. Клиничната картина обикновено се състои от симптомите на фрактура на впечатление, вътречерепни хематоми, пневмоцефалия и др. Симптомите на мозъчно увреждане претърпяват обратен ход не по-рано от 2-3 седмици след нараняването. Малките кортикални омекотяващи омекотявания се бележат за 2-3 седмици. Обширните огнища се превръщат в кисти. Резултатите от мозъчно нараняване са много разнообразни: от смъртта в първите минути или часове след нараняване до възстановяване. Най-често възстановяването е придружено от определени остатъчни ефекти (главоболие, замаяност, загуба на памет, емоционален дисбаланс, пареза и парализа на крайниците, нарушена чувствителност, намалена работоспособност). В далечния период често се появяват епилептични припадъци.

признаване. Вземете под внимание анамнезата, механизма на нараняване (виж. Изследване на жертвата първично - изследване на черепа). В сложните клинични случаи, при които симптомите и синдромите са тясно преплетени (сътресение, синини и понякога компресия), ясно изразените и постоянни фокални симптоми на органично увреждане на багажника и полукълба на мозъка са водещ диагностичен индикатор. Повреда на мозъка, като правило, веднага се проявява като продължителна загуба на съзнание (часове, а понякога и дни, седмици). Симптомите и динамиката се определят от характера, локализацията на основните лезии и перифокални явления, в зависимост от нарушаването на кръвообращението и лимфата. Признаците на пролапс се изразяват, когато фокусът е локализиран във функционално значими части на мозъка. Перифокалните явления се развиват по-късно и регресират по-рано и по-пълно. При увреждане на челните лобове на преден план излизат психопатологични симптоми със сравнително оскъдни неврологични признаци; периферните признаци (в резултат на синина на мозъчните полукълба) са представени чрез пареза на лицевия нерв. С натъртване на левия челен лоб (център на Брок) е възможна временна или упорита моторна афазия. Центърът на синината в областта на централната обвивка причинява пареза или парализа на горните и долните крайници (преден централен вирус), както и нарушения на чувствителността (заден централен вирус) от страната, противоположна на синината, придружена от патологични рефлекси. Увреждането на тилния лоб се придружава от промени в зрителните полета. При увреждане на левия темпорален лоб (център на Вернике) се отбелязва амнестична и сензорна афазия, понякога централна глухота. Тежките лезии на париетално-темпоралната област на лявото полукълбо причиняват афатични, агностични и апрактични синдроми. Нараняванията в базалните части на мозъка - хипоталамо-хипофизната област и багажника, освен продължителна загуба на съзнание, се придружават от тежки невровегетативни нарушения (дишане, сърдечно-съдова дейност, терморегулация), метаболитни, ендокринни промени и др. При диагностицирането на мозъчно увреждане тези инструментални методи са важни. На ЕЕГ се оценява динамиката на фокалните и церебрални промени. Динамичната реоенцефалография може да открие признаци на увеличаваща се компресия на мозъка, което е особено важно при синини с компресия. За диференциалната диагноза на мозъчните наранявания и вътречерепните хематоми се използва ехоенцефалография..

лечение. Предболничната помощ е следната. 1. В случай на нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища при пострадалите, устната кухина и фаринкса се освобождават и се елиминира обструкцията на дишането (поради нарушение на тонуса на мускулите на фаринкса, езика и долната челюст, особено при намален гълтателен рефлекс и нарушение на акта на преглъщане). Пострадалият в безсъзнание е положен на неговата страна (ако комбинираното увреждане позволява) или на гърба му, главата му е обърната настрани, през носа или устата му се вкарва въздушен канал. При тежки оклузионно-обструктивни дихателни нарушения са показани незабавна интубация на трахеята и аспирация на съдържанието на трахеята и бронхите. Необходимо е да се възстанови адекватното дишане (борбата срещу хипоксията и хиперкапнията), ако е необходимо, механична вентилация преди възстановяване на спонтанното дишане; кислородна терапия. 2. Възстановяване на адекватна хемодинамика (в условията на специализирана първа помощ) чрез венозно приложение на течности, глюкоза, физиологични разтвори. 3. Транспортиране до болницата (подлежи на хоспитализация, всички наранявания с травматично увреждане на мозъка). Пациент с мозъчна травма с всякаква тежест (дори и да настоява за независимо движение) трябва да бъде транспортиран лежащ от местопроизшествието до спешното отделение на болницата. По време на транспортирането трябва да се вземат мерки срещу аспирация на повръщане (виж първа помощ). 4. Борбата срещу диктални фокални или генерализирани клоникотонични гърчове, психомоторна възбуда. Препоръчително е да се въвеждат 15-20 ml 0,25% разтвор на новокаин (венозно бавно, за предпочитане капково). При липса на ефект се използва обща анестезия с азотен оксид с кислород (1: 1). Тази мярка не предотвратява бързо (след прекратяване на анестезията) неврологичен и хирургичен преглед на пациент в болница и предотвратява повишаване на венозното налягане, вътречерепна хипертония, мозъчен оток, дислокацията му.

Жертви с леки и умерени мозъчни наранявания приблизително 2 /₃ При стационарно лечение, обикновено 25-45 дни, спазвайте строга почивка в леглото. Основните клинични прояви при тази категория пациенти в режим на почивка в леглото се спират с бромиди и фракционни дози барбитурати (фенобарбитал, етаминал натрий, барбитал 0,3 г / ден или амитал натрий 0,1-0,2 г). В етапа на нормализиране на по-високата нервна и автономна активност се използва стимулираща лекарствена терапия с малки дози бром с кофеин, витамини С и В. ₁; TFA и физиотерапия според показанията. Пациентите с тежки мозъчни наранявания са показани почивка на легло от 1 1 /₂ до 3 месеца или повече.

При тежко увреждане на мозъка акцентът е върху борбата срещу нарушения на жизненоважните функции на тялото. Три продължителни централни респираторни нарушения и дълбоко увреждане на съзнанието със загуба на рефлекси на кашлица и преглъщане за повече от един ден, както и белодробен оток, черепно-мозъчни наранявания, комбинирани груби нарушения на ребрата, извършват трахеостомия с прехвърляне на пациента в дългосрочна механична вентилация. Паралелно с поддържането на съдовия тонус и попълването на BCC се стимулира сърдечната дейност (виж. Травматичен шок, Остра кръвозагуба). Необходимото количество кръв, плазма, високомолекулни разтвори (полиглюцин, синкол) и други кръвно заместващи течности, както и сърдечни лекарства и вазотоници, се прилагат вътрешно..

През последните години индикациите за ранно отстраняване на огнищата в Ебшир от омекотяване на мозъчното сътресение на мозъка се разширяват, особено в долните суперспекции на темпоралния и фронталния отдели. Операцията се състои в отстраняване на нежизнеспособни тъкани, измиване с поток от течност или дори резекция на част от мозъка (в рамките на физиологичната допустимост); ако е необходимо, се извършва и декомпресия (виж Компресия на мозъка). За да се оцени налягането на цереброспиналната течност 6-12 часа след нараняването, се извършва спинална пункция (вж. Лумбална пункция). Високата хипертония на цереброспиналната течност (300-400 mm вода. Арт.) Води до нарушаване на венозния отток от черепната кухина и допринася за мозъчен оток. Провеждане на дехидратационна осмотерапия чрез венозна инфузия на 40% разтвор на глюкоза (60-100 ml), интрамускулно инжектиране на 25% разтвор на магнезиев сулфат; използвайте диуретични лекарства (фуросемид), извършвайте изпускателни гръбначни пункции. Предписвайте антихистамини и антихолинергични лекарства с хипотензивни свойства (пиполфен). Атропинът помага за намаляване на производството на цереброспинална течност. Използването в острия период на препарати от урея и манитол (1 g / kg) е рисковано поради възможността за повишено вътречерепно кървене. Те са противопоказани в случай на масивни субарахноидни кръвоизливи, съмнения за вътречерепни хематоми, нарушена бъбречна функция. След хемостаза (по време на операция), урея и манитол са препоръчителни. За борба с мозъчния оток се провеждат едно- и двустранни вагосимпатикови цервикални блокади (вж. Медицински блокади). За профилактика на мозъчен оток пациентите получават концентрирани протеинови разтвори. За да се дехидратира при липса на изразена чревна пареза, глицеринът се въвежда в стомаха (80-100 g / ден през епруветка).

При хипотензивен синдром (с ниско налягане на цереброспиналната течност) се използва умерена хидратация - подкожно приложение на изотоничен разтвор на натриев хлорид, венозно приложение на дестилирана вода (50-100 мл), приложение на субарахноиден кислород (20-25 мл).

Лечението на субарахноидален кръвоизлив се състои в употребата на студ по главата, лекарства, които помагат за спиране на кървене от повредени съдове на пиалата и спиране на диапедетичен кръвоизлив (разтвор на калциев хлорид, викасол, желатинов разтвор, рутин, аскорбинова киселина), както и пиполфен, дифенхидрамин. При продължаващ субарахноиден кръвоизлив, фибриноген, аминокапронова киселина се влива интравенозно (под контрола на системите за коагулация на кръвта). Извършвайте систематични (всеки друг ден) лумбални пункции за контрол на хемостазата; 15-20 мл кислород се инжектират в подпокривното пространство за саниране на цереброспиналната течност и предотвратяване на сраствания между мембраните (със свеж субарахноиден кръвоизлив с голямо количество кръв в цереброспиналната течност, повече от 4-5 мл течност не трябва да се отстранява, за да не се увеличи кървенето).

При температура 40-41 ° C състоянието на пациента става заплашително. Борбата срещу хипертермията, възникваща по време на диенцефални лезии, включва физическо охлаждане с ледени пакети, поставени върху областта на големи съдове, и краниоцеребрална хипотермия. Въвеждат се литични смеси, състоящи се от антипсихотици, антихистамини, пиролитични лекарства, витамини.

Предотвратяването и лечението на инфекциозни усложнения започва от първите дни след нараняването, като се използват широкоспектърни антибиотици и други химиотерапевтични лекарства.

Корекция на метаболитните нарушения - борбата срещу често развиващата се ацидоза с натриев лактат, глюкоза и интравенозно приложение на прясно приготвен 4% разтвор на натриев бикарбонат със скорост 4 ml / kg. Хипопротеинемията се компенсира чрез преливане на протеинови препарати. За да се подобрят редокс-реакциите, се предписват витамини С и група В..

Пациентите със синини в мозъка, особено в критичен период, се нуждаят от внимателна грижа (виж. Основи на грижата за пациенти с наранявания), предотвратяване на рани под налягане, кератит, ставна анкилоза, белодробни усложнения. Предотвратяването на белодробни усложнения включва адекватна вентилация, кислородна терапия, дихателни упражнения, вибрационен масаж на гърдите и внимателна грижа за трахеостома.

За възстановяване на нарушените функции на централната нервна система започват възможно най-скоро след премахване на жизнените нарушения и подобряване на общото състояние на пациентите. Абсорбиращата и стимулираща терапия се предписва според общоприетата методика (лекарства, които предотвратяват образуването на сраствания и намаляват колагенизацията - лидаза, биохинол, йод, трипсин, пирогенал; биостимуланти - алое, FiBS, стъкловидно тяло). Това лечение се комбинира с физиотерапия, особено в цервикално-яката зона, масаж, пасивна и след това активна гимнастика, главно при пациенти с комбинирани двигателни нарушения (пареза, парализа).

За подобряване на нервно-мускулната проводимост и възстановяване на мускулната сила се предписват антихолинестеразни лекарства (прозерин, галантамин и др.), За намаляване на мускулния тонус и предотвратяване на контрактури, мидокалм, милектин, конделфин, както и специални лечебни пози и релаксиращи упражнения. Възстановителното лечение при наранявания на черепните нерви (лицеви, зрителни, слухови) започва на 5-7-ия ден след нараняването или пациентът напуска безсъзнателно състояние. В случай на увреждане на лицевия нерв се използва терапевтична терапия, позиционно лечение с помощта на опъване с лепяща лента, масаж на лицето, физиотерапия (галванизация, електрофореза, солукс, УВЧ, топлинна терапия), лекарствена терапия (вазодилататори, прозерин). Превенцията на кератит е много важна. При нарушения на зрителния и слуховия нерв се предписват съдоразширяващи лекарства, никотинова киселина, витамини от група В, дехидратация, стимулираща и абсорбираща терапия (йодни препарати, фракционни кръвопреливания, биостимуланти), последвани от такива курсове.

Отворени (огнестрелни) наранявания на черепа и мозъка - увреждане, при което раната на обвивката на черепния свод е свързана с фрактура. Фрактурите на основата на черепа без увреждане на обвивката, но с изтичане на цереброспинална течност и кръв от естествени отвори (нос, ухо, уста) също могат да бъдат причислени към отворени наранявания поради постоянната заплаха от инфекция да навлезе в черепната кухина. Раните на черепа се разделят на рани от мека тъкан без увреждане на костта, при които е възможно затворено увреждане на мозъка (сътресение, синини, компресия); непроникващи рани на черепа, при които има фрактура на костите, но твърдата матка остава непокътната, което е основната бариера срещу проникването на инфекция в веществото на мозъка; проникващи рани на черепа и мозъка. Локализацията разграничава рани на челната област, париетална, темпорална, тилна, парабазална - фронто-орбитална, темпорално-мастоидна и др.; отстрани на повредата - дясно, отляво, парасагитал, полукълбо; по вид фрактура на костите на черепа - непълна, линейна, депресирана, перфорирана, осечена, фрагментирана. Видът на раната и видът на увреждане на черепа зависят от механизма на нараняване (виж Рани и инфекция на раната, Фрактури на костите на черепа). И така, при тъпо нараняване раната на обвивката на черепа е предимно разкъсана, а фрактура на костите на черепа е депресирана, с различаващи се пукнатини или оформена. В този случай твърдата матка се уврежда от фрагменти от стъкловидното тяло, мембраните, кръвоносните съдове и мозъчната кора също са повредени. При рани от студено оръжие раната на обвивката ще бъде нарязана или намушкана, а фрактурата ще бъде перфорирана и оформена. Този вид нараняване се придружава от дълбоко увреждане на веществото на мозъка. Патоморфологичните промени в мозъка с открита травма поради разкъсвания и смачкване на мозъчните полукълба са представени от масивно разрушаване на церебралното вещество с нарушение на стените на страничните вентрикули и изтичане на цереброспинална течност. Огнестрелните рани на черепа и мозъка се отличават също по естеството на ранения канал (слеп, допирателна, чрез, рикоширане с външен и вътрешен рикошет), по вида на ранения снаряд (куршум, фрагментация), броя на раните (единични, множествени).

Клиничните прояви в острия период са представени от сложна комбинация от симптоматика на раните на черепа и мозъка, обратими и необратими неврологични синдроми - церебрални, мембранозни, фокални, стволови. Церебралните симптоми се проявяват с нарушено съзнание с различна тежест, понякога с тежък дихателен дистрес и сърдечна дейност. Симптомите на черупки в острия период се причиняват предимно от директно увреждане на мембраните или субарахноидно кръвоизлив. Фокалните симптоми са много разнообразни, в зависимост от увреждането на различни кортикални и субкортикални структури по протежение на канала на раната (наличието на чужди тела, костни фрагменти и др.). Жизнените нарушения се причиняват от увреждане или вторично засягане (оток, нарушение) на мозъчния ствол. Най-тежките нарушения на съзнанието и изразени стволови симптоми се наблюдават, когато мозъкът е ранен от съвременни огнестрелни рани, когато в мозъка се образува временна пулсираща кухина, не само с обширна зона на първична травматична некроза на мозъчната субстанция, но и при вторични нарушения на мозъчните функции поради големи вторични некрози, увредени кръвообращение и циркулация на цереброспиналната течност. Увреждането на мозъчния ствол може да завърши фатално на мястото на произшествие или по време на транспортиране до болница. Острата компресия на мозъчния ствол обикновено води до жизненоважни нарушения през първите часове или дни в резултат на нарастващо вътречерепно кървене. Синдромът на подостър ствол се развива след няколко дни с прогресиращ оток - подуване на мозъка поради травма и свързаните с него инфекциозни усложнения.

признаване. Вземете под внимание механизма на нараняване (виж. Изследване на жертвата първично - изследване на черепа). Извършете хирургично изследване на раната, неврологично изследване, рентген на черепа. В случай на разкъсвания на здравата тъкан, от раната могат да се отделят кръв, цереброспинална течност и церебрална субстанция. Проучване на нервната система ви позволява да установите локализацията, естеството и дълбочината на мозъчното увреждане. В първите часове и ден след нараняването церебралните симптоми преобладават над фокалните (вж. Сътресение, наранявания на мозъка). Особено внимание се обръща на съзнанието, дишането, сърдечната дейност, акта на преглъщане. С помощта на рентгенографии човек може да прецени естеството на костния дефект, посоката на пукнатините, броя и положението на костните фрагменти, наличието на чужди тела и др. Ако е необходимо, прибягвайте до инструментални методи за изследване (вижте ултразвукова диагностика на увреждане).

лечение. Първа помощ - предотвратяване навлизането на кръв, цереброспинална течност или повръщане в дихателните пътища, за което тялото на ранения или главата му е обърнато настрани; нанесете превръзка на раната (вижте Рани и инфекция на раната); при нарушения на кръвообращението и дишането вземат мерки за тяхното нормализиране (виж Синина на мозъка). Ранното първично хирургично лечение на рана се извършва с радикална ексцизия и отстраняване на мъртва тъкан и тъкани със съмнителна жизнеспособност (вж. Първоначално хирургично лечение). Противопоказания за първично лечение: наранявания, несъвместими с живота, придружени от разрушаване на черепа и мозъка (особено на базалните и дълбоките му стволови участъци); тежки дихателни, сърдечно-съдови и преглъщащи нарушения; тежка кома или предгонално състояние. Най-благоприятното време за първично хирургично лечение са първите 24 часа след нараняването. Възможно е забавено първично лечение на рани.

Рентгенограмата изяснява естеството на костната фрактура, местоположението на костните и металните чужди тела в раната. Косата на главата е обръсната, кожата се третира близо до раната. Замърсените и нежизнеспособни ръбове на кожата и меките тъкани се изрязват икономично с две полуовални разрези. Неравномерните ръбове на костната рана хапят, за да им придадат правилната кръгла или овална форма; свободни костни фрагменти и чужди тела се отстраняват от раната. Ако твърдата матка е непокътната и няма клинични доказателства за интрацеребрален или субдурален хематом, тежко увреждане на мозъка, тогава той не трябва да се отваря. В случай на нарушение на целостта на здравия мозък, той се дисектира в границите, необходими за изследване на раната на мозъка. От раневия канал се отстраняват костни фрагменти, коса и лесно достъпни чужди тела. За да повишат вътречерепното налягане, те молят пациента да кашля, прецежда, а при хора в безсъзнание стискат за кратко югуларните вени, което допринася за освобождаването на мозъчен детрит, кръвни съсиреци, коса и пр. От дълбочината на раната. водород. Металните чужди тела (куршуми, фрагменти, топки и др.) Трябва да бъдат отстранени, когато са разположени не по-дълбоко на 5-6 см от краищата на раната. Отстраняването на дълбоко разположени чужди тела се извършва стриктно според рентгенографиите чрез разширяване на канала на раната и под визуален контрол. В същото време те използват специални инструменти, които имат платформа с прорези, магнитни щифтове, които имат голяма привлекателна сила и пр. Отстраняват се само достъпни чужди тела. Мозъчната рана многократно се промива със слаб антисептичен разтвор и марлевата топка, навлажнена с 3% разтвор на водороден прекис, се поставя в канала на раната за 2-3 минути, за да се спре паренхимното кървене. На последния етап от операцията се прави рентгенова снимка, за да се контролира нейната радикалност. При тежък мозъчен оток или сериозно състояние на пациента с наличие на стволови симптоми, конци се прилагат само върху мекия интегритет на черепа, а твърдата не се зашива. Дренажът се оставя в раната. При много замърсени рани и изключително тежко състояние на жертвата, които не позволяват цялостно хирургично лечение, раната се лекува при продължителна превръзка на Микулич.

След приключване на първоначалното хирургично лечение се използват широкоспектърни антибиотици за предотвратяване на гнойни усложнения. Вземете мерки за борба с мозъчния оток (вж. Синини на мозъка). В острия период носната и ушната цереброспинална течност се лекуват консервативно. Те придават повишено положение на главата и горната половина на тялото, предписват строга почивка в леглото, изключват напрежение (забраняват издухването на носа, предписват слабителни средства), ограничават приема на течности. Цереброспиналната течност трябва свободно да се влива в стерилна превръзка, покриваща носа или ухото. Разтвор на антибиотици се вкарва многократно (6-8 пъти на ден) в носа и ухото. За целите на дехидратация се предписват фуросемид (0,04 g 1-2 пъти на ден), манитол (20% разтвор със скорост 1-2 g / kg). Спинални пункции се извършват ежедневно. Цереброспиналната течност се отстранява, докато налягането падне до 100-120 мм вода. Изкуство. Терапевтичният ефект дава повторно въвеждане на малко количество кислород (10-20 ml) в субарахноидното пространство по време на пункцията. След въвеждането на кислород в случай на оторея, пациентът се поставя отстрани, противоположно на изтичането на цереброспинална течност, при носна ликрея - на гърба без възглавница (с повдигната горна половина на тялото). Обикновено прибягват до хирургично лечение след 2-3 седмици от момента на нараняване..